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从Medicare Advantage看社商合作保险的发展动力

1966年,MA的雏形开始酝酿,商保公司进入运营是在1986年开始的,至今34年的历史。政府引入商保公司进入MA市场的主要目标有二:一是采用更市场化的手段来管理医保用户,同时让医保用户也能以较低的价格获取保障的升级,二是提高医保管理的效率并降低医保开支。这主要是通过改变传统的按项目付费向按人头付费转变,通过计算MA用户的保费来确定每个人头每年的保费拨付,而不是像Medicare用户那样没有使用上限的按项目付费。商保公司在获得保费之后将通过低保费和增加保障项目来吸引用户加入,同时,通过窄网络和严格审核医疗服务的使用率来控制费用。

 

MA的保费给予是根据三个因素:标杆费率、风险系数和给予质量的支付奖励(Quality Bonus Payment,QBP)。

  • 标杆费率是由政府根据每个县的医疗开支成本来确定的。

  • 风险系数则是根据每个MA会员的健康状况,身体越不健康,风险系数就越高。

  • QBP则是根据政府对保险公司的产品给予星级评定,星级越高,保险产品就越好,也就能获得更高的保费。

 

MA的保费公式如下:

标杆费率*平均风险系数*QBP=每人每月保费(PMPM)

 

在1995年之前,MA的用户数增长是极为缓慢的,大概只有Medicare用户数的2%-3%。但随着超过2/3的MA计划提供药品福利,用户数出现了快速的增长,从1986年的53万(2.8%)增长到1997年的420万(14%)。但是,随着1997年的《The Balanced Budget Act 》(BBA)法案的通过,CMS降低了对商保的给付比率(按照人头费的95%),并且不允许用户随时购买和退出MA产品,必须实施和商保类似的开放期,在指定时间购买和退出。这导致自从1999年开始,MA的占比出现了持续下降,从1999年的18%下降到2005年的13%。

 

图表:MA会员数量占总体Medicare用户数量比例

数据来源:Medicare Payment AdvisoryCommission, Medicare Payment Policy (MedPAC, 2001–2017)

 

但是,自从2003年通过的《Medicare Modernization Act 》(MMA)法案之后,2005年之后的MA市场重回升势,进入到快速增长期。主要的因素是CMS不再对MA的给付进行限制,而是全额给付(100%的人头费),并且创造了报价机制,如果保险公司对保费的报价低于全国平均水平,CMS仍然会按照全国平均的价格给予一定的补贴并要求保险公司增加福利保障范围。这大大推动了MA市场的发展,但代价是MA的费用是传统Medicare费用的112%-114%。在2009年,MA内的用户的人均开支要超过Medicare用户1,138美元,相当于多支付114亿美元。这与当初建立MA市场希望降低开支的愿望背道而驰。

 

因此,随着2010年《Affordable Care Act》(ACA)的通过,对MA的给付主要集中在按质量考核,按照不同的风险支付保费。新的基准将全美3140个县分为4组,每组分为785个县,根据每个县MA与Medicare之间的费用开支比例从高到低分为115%、107.5%、100%和95%。其中4-5星的保险计划将根据标杆价格上浮5%。而且,新规将明显降低给予保险公司的补贴。按照原有的规定,报价较低的保险计划与全国平均标杆价格的差异是75%,新规是下降到50%,3.5-4星是60%,4-5星是70%。

 

随着新计划的实施,到2017年,MA用户与传统Medicare用户的实际保费支出差异已经缩小到零。但由于部分高风险保险计划的编码强度更高且未计入整体的风险调整规划,CMS支付给这些保险公司的保费也更高,超出2-4个百分点。因此,仍然没有完全在保费开支上完全平衡。

 

MA补充市场能获得发展,核心是政府支持,但双方的动力都是一致的,核心是通过限制就医范围来控制风险,从而为个人降低医疗开支。

 

1、政府支持市场

 

MA补充市场是政府支持下建立的市场。每年政府都会与其授权的保险公司签订合同,由政府每年支付补贴金额给商业保险公司,用于MA业务。每年四月份,联邦政府会制定支付Medicare Advantage的补贴金额,政府要求经营MA计划的保险公司提供理赔数据,根据前一年的理赔数据、各地的医疗成本、购买者数量等因素,结合当地老年人口疾病谱的风险系数,计算出每个镇的MA付费(补贴)比例,然后给到各地的商业保险公司。

 

同时,美国的Medicare药品保障完全放开给商业市场来做。这一点在美国是比较特殊的,其他有医保的国家很难进行这样完全的分割。

 

2、产品设计的核心

 

MA产品设计的核心是降低自付部分。基本Medicare Part AB的最大问题是不设自付封顶线,由于美国医疗非常昂贵,对于开支较大、病程较长的用户来说,自付部分将是很大的开支。因此商业MA产品首先在自付天花板上设置了封顶线,对于用户来说明显止损。

 

同时,MA产品核心是降低自付部分的费用。每次就诊的自付金额根据项目不同或高或低,购买商业补充MA产品后可以直接降低每次就诊自付的费用。

 

而同时,MA产品对于网络内住院不含免赔额,因为其采用的是窄网络的形式,有助于控制风险,因此可以将价格打得更低。零免赔额也可以让用户在住院上更有效地降低自付开支。

 

因此,从本质上说,MA产品通过控制就医范围来限制开支风险,从而让产品保费更低,自付比例更低。

 

从美国市场来看,社商合作的保险市场是由政府设计并推动的,核心在于政府设计规则并给予市场足够的支持,但最大的掣肘是本国的医疗服务市场能否支持这样的发展模式。从中国市场来看,即使政府有动力推动这样的服务模式,当前医疗服务体制仍是最大的挑战,这将极大的制约相关商业模式的发展。



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