Diplomat拥有超过40年历史，是全美最大的独立特药药房，2018年占零售药店特药市场规模大约2%到3%。2019年12月，Diplomat被UnitedHealth旗下OptumRx以3亿美元的价格收购，也就是4美元一股，其中包含5.6亿美元的债务。而就在2015年，公司最高峰时候的估值达到过30亿美元。

从Diplomat的衰弱可以看到美国独立特药药店规模化的困境，这对中国DTP药店市场有着明显的借鉴意义。

受到美国高度集中的PBM市场的推动，美国特药药店的市场也高度集中，依托自身体量的优势，大型特药药店在药品准入、价格和处方流向上都已经利益最大化了，这使得美国特药零售市场高度寡头化。不过，毕竟美国是商保和医保并立的市场，市场仍有中小公司的生存空间，独立特药药店仍能占有一席之地，但在市占率上较低，难以与大型特药药店抗衡。

Diplomat的失败主要有三个原因：第一，内生增长乏力不得不依赖并购，这推高了负债并导致亏损。第二，缺乏与药企和流通商谈判的规模，难以获得更低的药价导致毛利较低。第三，进入PBM导致与大保险公司和PBM的矛盾，处方来源受到明显压制。

图表1：Diplomat特药零售和PBM业务收入、成本及毛利率。数据来源：Diplomat退市前的上市公司年报，Latitude Health分析

首先，在内生增长乏力等情况下，过于依赖收购导致亏损严重。

Diplomat于2014年上市，当时融资1.73亿美元。上市后Diplomat就进入了买买买模式，2015年4月，Diplomat收购了竞争对手BioRx，同年6月，收购了Burman's Specialty Pharmacy。2016和2017年公司持续大笔投资扩张，但同时，Diplomat整合收购后项目的成本越来越高，利润越来越薄，直到2018年退市前亏损严重。且其内生的营收增长相对困难，营收主要靠合并被收购企业而推动。

2018年，Diplomat的总营收为54.92亿美元，其中87%来自于特药零售业务，PBM业务收入占13%。特药零售业务同比增长7%，毛利率为6%，但是亏损了3亿美元。相比之下之前几年Diplomat虽然只有1个百分点以下的微利，但至少是盈利的。其特药业务增长不是因为处方数量增长，而是药品价格增长。

其次，作为独立的特药零售商，Diplomat不像有跨界业务的巨头公司这样能够应对价格的下降。第一，PBM+保险的巨头公司可以在支付和药品两方面获得利润，两者联动对药品的价格相对可以承受让价。第二，保险+PBM或连锁零售药店+保险的跨界公司都是巨头，有相当大的体量，不会因为一两个药店网络而受到处方数量的影响，事实上他们具备体量的话语权。而Diplomat既没有支付方支持，也没有PBM支持，对价格非常敏感。

另外，大致85%的特药厂商使用有限销售网络的战略（Limited DistributionNetwork）。有限销售网络指的是将药品给1家或有限的几家（通常小于20家）特药药店来销售，采用这种策略的特药生产商这几年来有增加趋势，主要原因有几个方面：第一是有限的销售网络有助于控制供应量，削弱药价的竞争，这是在支付方不断加强控费、增加对药品费用控制的大环境下，特药生产商抵御价格被削弱的一种做法。

药企可能选择很少的特药零售机构合作，如果拿不到合作，则会失去这个药品。和医药企业的合作能力决定了特药药店拿到药品品类的能力。

最后，特药零售公司的销售主要来自于PBM管理的处方，PBM公司如果降低支付的价格，或者调整药品清单，比如剔除某些药物，则可能影响到特药零售药房的销售额。而很多PBM公司现在已经被大保险公司收购或合并，保险公司的控费策略直接影响到PBM公司。特药零售药店如果和某个PBM合作的价格不合适，则可能退出这个PBM的药品零售服务网络，但如果这个PBM体量较大，则会直接影响特药零售药店的处方数量，从而影响其销售。Diplomat就面临这个问题，由于其进入了PBM领域，导致失去了一些大PBM公司的合作。

保险公司的发展趋势是不断控制医疗费用，控制支付，给药品的价格越来越低，在这样收缩明显的情况下，Diplomat还不顾失去大客户的可能性去收购PBM公司，这引发其自身失去了部分来自大PBM公司的业务，最后导致经营出现困难。

Diplomat的案例可以提出一个问题，在巨头占领市场，强强合并的大背景下，小的独立特药药房如何保持自己的优势？如果不被巨头吞并，能否独立存活？

Diplomat在40多年的独立特药药店运营中，积累了特药存储、物流、服务等方面的技术优势，也建立了和部分制药公司的供货关系，在成为限制销售网络特药药店上有一定优势。

但是，在美国市场支付方、药店、PBM公司互相合并收购的大潮下，Diplomat的劣势也相当明显。Diplomat自身的自然增长已经相当匮乏。其特药零售业务的收入增长主要来自于1）药价上涨 2）收购其他特药药店做加法的来的增长。特药的处方数量增长决定了未来的发展潜力，而Diplomat在退市前几年处方数量下滑或增速低迷，一方面PBM竞争对手因为Diplomat进入PBM市场而不再把处方交给Diplomat，一方面Diplomat自身因为和支付方的合作的体量远远不如商业保险公司旗下的PBM公司，因此在价格谈判上持续失去优势。同时，持续收购其他特药药店不断加大了Diplomat的开支，最终导致亏损，现金流受到影响。

从Diplomat来看，内生增长能力、品类扩展能力和处方来源是DTP药店能否成功并获得可持续性发展的关键。

如果回到中国市场来看，首先，由于缺乏PBM公司的存在，处方无法集中，也就意味着无法通过在线业务来进行规模化的扩展，只能通过在线下药店的扩展来获得增长。这意味着单个药店的内生增长能力非常关键，如果不能在单店收入上获得持续增长，只能依靠新开店或进行并购，这对资本的消耗很大，必然推高DTP药店的资本开支和负债率，这就落入了与Diplomat类似的困境。

在内生增长上，与美国主要依靠医保和商保来推动特药销售不同，中国DTP药店目前主要依赖自费药发展。虽然目前新特药上市后有一个自费的窗口期，但随着医保纳入新特药越来越多，这个窗口期越来越短。由于每个特药可覆盖的用户数量是有限的，如果新特药的上市品种数量无法保持当前的增速，DTP药店的内生增长将面临明显的压力，不得不通过外延式增长。

而且，随着医保覆盖更多的特药和双通道政策的推行，DTP药店虽然可获得一定的增量，但由于院内药品实施零差价，双通道药品无法获得药价差，而且药店也无法获得配药费，这导致DTP药店只能将其作为引流产品做大收入，无法产生任何利润。

其次，DTP药店产品品类的多少决定了其营收规模，流通商在产品的渠道上有更大的优势。零售连锁药店在获取产品品类上也有不同的能力，比如一心堂只有103种DTP品类，而老百姓可以达到635种，益丰为400种。销售品类的多少和收入规模有直接关系。

最后，处方来源是DTP能否做大的关键。从目前的竞争态势来看，与医院的合作能力，尤其是院内处方的流向是DTP能否做大的关键。由于流通商天然具有较强的医院网络，在目前DTP市场最具发展优势，单店营收大都在1000万元以上，而传统零售药店在进院能力上相对弱势，发展优势相对弱一些，单店营收很难超过1000万元。而其他独立DTP药店能否发展起来，核心还是看入院能力。

流通商在医院的布局上比零售药店更强。比如布局最大的国药控股SPS+专业药店依托国药的渠道发展，覆盖30个省，252个地级市。柳药股份的DTP药店则82%是院边店，深耕广西医院市场，已经覆盖80%的二甲级以上医院。

不过，DTP药店的毛利要明显低于普通零售店。流通商的零售业务毛利在10%到25%之间不等，连锁零售药店的毛利比较高，可以达到35%到37%，但是DTP药店的利润只有3%到8%。流通商和零售药店旗下的DTP药店受到母公司的支撑，亏损可以得到零售药店板块的对冲。但独立DTP药店只可能持续亏损，这落入了与Diplomat类似的困境。

比如，华润医药的零售业务毛利率从2018年的14.6%下降到2020年的10.3%。这期间DTP药店数量从140家增加到194家，DTP业务收入从2019年的28.7亿元增加到2020年的31.5亿元，同比增长9%，而同期公司整体零售业务增长只有0.1%，DTP业务增速明显高于普通零售，但也拖累毛利率下降。

老百姓也呈现了类似的趋势，公司零售业务毛利率从2018年的38%下跌到2020年的35%。DTP门店数量从2018年的80家，增加到2020年的143家，DTP含税销售额从2018年的5.19亿元，增加到2020年的10.9亿元。

因此，对中国市场来说，受制于低毛利和入院能力，DTP药店始终只能是一个做大营收的工具，而无法为流通商和零售药店带来充足的利润，这与美国特药药店能在规模和利润上获得双升有着巨大的差异。而中国独立DTP药店的主要挑战并不是来自PBM的挤压，而是医院布局能力和能否忍受持续的亏损或低利润率。受到资本要求的扩张压力和持续亏损带来的资本消耗，独立DTP药店未来在中国资本市场也将面临类似美国的挑战。