长期以来，市场和监管都认为HMO是能够降低医疗成本的典范模式。特别是作为按次数付费（fee for service）的替代支付模式，HMO可以有效控制医疗服务的价格，降低支付方的赔付压力。但是，为了规避监管对保险理赔率的考核，HMO正在改变原先的通过降低服务价格和药价来反哺保险端的做法，改为通过提高医疗服务和药品的支付价格来提升集团整体的利润。 

由于美国对商保公司的赔付率有明确的考核，保险公司利润率很难提升，但对医疗服务和药品零售企业没有支出考核要求。为了提高利润，保险公司在过去10年开启了垂直整合，通过自建和收购来扩大医疗和药品服务，将保险的利润注入医疗机构和药品零售部门，由此导致了医疗服务价格和药价的连年飙升。 

在《平价医疗法案》（ACA）通过之后，美国医疗险的理赔率被设置在个险80%，团险为85%，保险公司经营的医保产品MA（Medicare Advantage）和Medicare Part D都被要求赔付率为85%。如果保司的赔付率低于标准就要向保险用户返还差额，根据KFF的统计，2012-2024年，一共有130亿美元的保费返还给了个人和企业。

由于赔付率被强制设定在80-85%的比例，美国医疗险公司的净利润率一直不高，始终维持在5%左右，很难出现两位数的净利率。但由于医疗服务、药品零售和信息化服务都没有支出比率的强制要求，保险公司利用HMO的模式将保险的利润转移到旗下的医疗服务和药品零售部门，从而整体上提高集团的净利率。

以美国最大的健康险公司联合健康为例，2024年，其集团的净利润率为5.2%，Optum Rx为4.4%，Optum Health为7.4%，Optum Insight为16.5%。Optum Rx是联合健康的PBM，虽然其净利率比集团还低，但实际上是财务手法隐藏了利润，PBM普遍是将其销售流水作为营收而不是药品销售进价和售价的差额作为营收，由此导致其净利率比实际要降低一半以上。由此推断，Optum Rx的实际净利率在9%左右。因此，联合健康的医疗服务和药品零售的净利率是远高于保险部门的。 

健康险公司向医疗机构和药品零售部门转移利润主要通过提高支付价的方式，比如，旗下的医疗机构向其他保司只按照300美元收取一次门诊的费用，但向集团内的保险公司申请的理赔金额是500美元。与按次数付费要求每次服务的支付价格必须一致不同，由于采用HMO模式，多支付的200美元可以有多种解释，比如医生为用户提供了额外的健康管理咨询服务等，也就规避了理赔合理性的审查。

在药价上的操作更容易，由于大型保司普遍拥有自己的特药药店，且规模庞大，常规的操作是支付给独立药店的价格要低于支付给自己旗下药店的价格。由于集团同时控制了保险、PBM和药店，理赔又是根据标价来确定的，这并不仅是为了要压榨独立药店获取更多利润，也是通过旗下连锁药店来提高理赔率并将利润留在集团体内。从这一点也就很好理解保险公司与药企已经结成利益综合体，高药价是保险公司的提升利润的工具，而不再是理赔的成本。

2023年，美国商业团险市场前三大公司——联合健康、Elevance和凯撒占据了39%的市场份额。MA前五大公司——联合健康、Humana、CVS Health/Aetna、Elevance和Centene占据了68%的市场份额。在美国保险市场日益集中的助推下，美国大型健康险公司日益扩大集团体内的医生、医疗机构和药品零售的营收规模。2024年，联合健康的板块间重复收入高达1509亿美元，在过去5年增长了将近3倍，Optum来自集团内的收入的增速比来自外部收入增速要高出50%。由于CVS的服务收入较低，其板块间重复收入主要来自药品，2024年也高达564亿美元。

在高速扩张下，保险集团拥有的医生、诊所和药店的市场占有率也急剧膨胀。

2021年Bloomberg就报道Optum已经拥有超过53000名医生，达到全美医生数量的5.4%。最新的数据则显示Optum Care的医疗服务业务已成长为包含9万名医生的医疗网络，相当于全美10%的医生，其中1万名医生为Optum自雇，其余8万名为合作医生。

2021年，全美特药销售前15家特药药房合计占全美特药销售规模的88%，且前六名就占了80%，这前六大的特药连锁药房全部都与大型保险公司建立了紧密合作。其中：

CVS Specialty是CVS家族成员，CVS收购了Aetna

Accredo为ESI旗下特药业务，ESI则已经被Cigna收购

Optum为United Health旗下业务

Alliance Rx则是Walgreens和Blue Cross Blue Shield合作而来

Humana Specialty 背后是保险公司Humana

Acaria Health背后则是Centene

总体来看，在过去的20年，通过将保险支付、医疗服务、药品零售整合在一起，大型保险集团已经建立了一个庞大的内部支付体系。整合的目标不仅是做大集团整体营收和利润，也达到了规避监管的作用，通过支付给自己旗下医疗机构和药店更高价格以此提高赔付率，在满足监管考核的前提下，持续有效提升保险集团整体的利润率。