近日，美国最大的PBM公司Express Scripts及其母公司Cigna宣布其将于2027年在所有商保计划中推出无返点(Rebate-Free)选项，企业可以选择继续保留返点或完全取消返点。Cigna是第一家宣布完全放弃返点的保险公司和PBM公司，对市场和监管的标志性意义很大，但对市场实质不会有明显的变化，PBM仍会通过其他方式来获取高额收益。

10月27日，Cigna宣布其客户获取药物支付的价格将是包括折扣（discount）后的净价，而不再包括返点（rebate），也就意味着Cigna的PBM部门获取的费用结构将与药价脱钩，用户的药价将平均下降30%。

Cigna放弃返点看似是为了应对政策冲击做的未雨绸缪之举，而且还能平息市场、公众和监管对其的压力。其实，也是其营收来源转移之后的金蝉脱壳，由于PBM的收入来源早已不再是返点，与其为了没有商业价值的收入背负骂名，不如将其剥离出去，可谓是一石二鸟。 

PBM是一个高度垄断的市场，2024年，Express Scripts、CVS Caremark和Optum Health处理的处方数量分别占全美处方总量的30%，27%和23%，合计占全美处方量的80%。由于三大公司对市场有着很强的控制力。PBM做大市场主要是掌握了处方出口，通过制定药品目录、与药企谈判获得折扣和返点、与药店谈判确定支付给药店的药价以及最后与支付方谈判明确保险支付价。

所谓返点是PBM使用其药品目录里的药品之后药企所给予的费用，PBM是根据返点的多寡来决定处方最终使用哪种药品的（美国处方可以直接替换）。近年来，只要不使用竞争对手的药品，药企也愿意支付返点。药企为了增加销量会尽量比竞争对手提供更多的返点，同时为了弥补因为返点造成的利润损失，药企会不停的涨价。

PBM如何处理从药企获得的返点返还一直是一个巨大的争议。根据EPIC旗下公司PSG的一项调研，60%的保险公司能够获得100%的返点金额，但其余40%则不能获得所有返点，获得的具体比例要按照和PBM谈判来决定。

而根据TD Cowen的分析，Cigna已经将95%的返点返还给了支付方，剩下的返点占其税前收益不到10%。因此，即使所有支付方都选择拿回返点，Cigna的损失也在可控范围之内。何况很多支付方为了降低自身的保费开支，仍然会选择高药价高返点的模式，继续将成本转移给员工。 

不过，由于PBM将返点都返还给了支付方，而支付方将返点都用来补贴保费，以此来降低自身的医疗开支。根据Milliman Medical Index (MMI)显示，雇主将返点的68%用于补贴雇主支出的保费，剩余的32%则用于补贴雇员的保费支出。因此，如果企业不再获得返点，将无法对保费进行补贴，保费将出现大幅涨价，反而对市场会造成巨大的冲击。不过，如果保费涨价，对Cigna并没有损失，其保费收入将上升。因为医保保费的上涨费率是政府设定的，无法大幅涨价，而商保可以自由定价，这也是Cigna为什么愿意在商保而不是医保取消返点的原因。

当然，平息政策压力也是取消返点的重要原因之一。在PBM的改革上，虽然药企、公众和国会议员的热情都很高，但立法进展仍然缓慢，而且从现有立法草案来看，主要针对rebate和spread这两部分。在实际利益没有受损的前提下，Cigna取消返点有效的降低了当前立法对其可能带来的冲击。

在过去10年，PBM已经将盈利能力悄悄的转移到了其他方面，不再是像Spread和返点这样的简单粗暴的药品差价，而是改为从服务费中获利，以此完全避开了监管的压力。PBM的新盈利模式主要来自3个方面：处方调剂费用、药企管理费和GPO收费（具体参见《从收入来源转向看PBM的发展趋势》）。PBM现在主要的收入来源已经变为服务费，立法内容明显落后于现实。

PBM能够获利主要来自于其垄断地位，具体获利的工具只是垄断下的产物，因此，政府如果不拆解PBM来解决其对市场的影响，任何市场的变动都不会改变实质。

因此，正是准确的预期了政策走向不会对其产生实际冲击，Cigna提前推出无返点的商保计划，不仅满足了监管的需求，也转移了大众的视线，掩盖了真正的矛盾——反垄断。

总体来看，美国医疗改革的本质是如何降低大型医疗综合体的垄断性，只有拆除其垄断性才能降低医疗开支。就像将药价削减仅限于Medicaid一样，如果监管满足于这种形式上的改革，美国药价不仅不会有真实的下降，反而还会推高总医疗成本，尤其是保费，对降低总医疗成本并没有帮助。