随着Medicare开支削减被参议院纳入减税法案的议程，叠加对Medicaid的大幅削减、医疗用品和药品的关税以及对药价的威胁，美国医疗市场已全面被政策的不确定性所裹挟，再无避风港。 

美国医疗最大的开支是老年人医保Medicare，但历届共和党政府从来不敢真正触碰Medicare开支削减，反而是持续扩大Medicare的福利，为财政带来了沉重的负担。因为老年人一直是共和党的主要票仓，且由于其高投票率，对共和党至关重要。以佛罗里达为例，该州原先一直是摇摆州，2000年的大选两党差距只有几百张选票，但到了2024年，该州已经成为深红州。因为随着人口的老龄化，退休后迁入佛罗里达的老年人大幅增加，大大推动了其向右转。

但是另一方面，对各类公共服务的私有化一直是共和党的政策重点，自从小布什政府推动国会在2003年通过《Medicare Modernization Act 》(MMA)法案之后，Medicare私有化速度大幅提升，Medicare Advantage（MA）作为医保私有化的主力产品，在Medicare的占比从2005年的13%上升到2024年的50%。

公共服务的私有化本意是提高管理效率以达到降本增效的目的，但自从MA推出以来，其开支始终超过传统Medicare，不仅没有降低成本，还大幅提高了政府的开支以补贴商保公司的亏损，进一步加重了财政的压力。

MMA法案创造了报价机制，如果保险公司对保费的报价低于全国平均水平，CMS仍然会按照全国平均的价格给予一定的补贴并要求保险公司增加福利保障范围。这大大推动了MA市场的发展，但代价是MA的费用是传统Medicare费用的112%-114%。在2009年，MA内的用户的人均开支要超过Medicare用户1,138美元，相当于多支付114亿美元。这与当初建立MA市场希望降低开支的愿望背道而驰。

随着2008年民主党政府上台，开始对MA费率进行限制，2010年《Affordable Care Act》(ACA)的通过，对MA的给付主要集中在按质量考核，按照不同的风险支付保费。新的基准将全美3140个县分为4组，每组分为785个县，根据每个县MA与Medicare之间的费用开支比例从高到低分为115%、107.5%、100%和95%。其中4-5星的保险计划将根据标杆价格上浮5%。而且，新规将明显降低给予保险公司的补贴。按照原有的规定，报价较低的保险计划与全国平均标杆价格的差异是75%，新规是下降到50%，3.5-4星是60%，4-5星是70%。

随着新计划的实施，到2017年，MA用户与传统Medicare用户的实际保费支出差异已经缩小到零。但由于部分高风险保险计划的编码强度更高且未计入整体的风险调整规划，CMS支付给这些保险公司的保费也更高，超出2-4个百分点。因此，仍然没有完全在保费开支上完全平衡。

不过，保险公司很快找到了应对的方法，通过提高用户的编码强度（coding intensity）来获取更高收益，主要的方法是提高医疗风险低的用户风险编码以获取更多人头费。另外，保险公司也会选择用户（favorable selection），对高风险用户不承保，只选择低风险用户，以此来扩大利润。 

根据MedPAC的预测，2024年，MA高编强度比传统Medicare多出13%的开支，选择用户则多出9%，在每个人头上，MA比传统Medicare多支出了22%，仅在高编这一部分就相当于500亿美元的差值，比2009年要高很多。

直接削减Medicare费用一直是共和党的禁忌，Medicare向来在政治上有第三轨（Third rail，禁忌议题）之称。因此，参议院此次对Medicare的费用削减就集中在MA上，目标是削减发放给保险公司的Medicare费用。由于减税法案需要在美国独立日之前通过，现在撰写法案显然已经没有时间，最有可能采纳的是共和党参议员Bill Cassidy和民主党参议员Jeff Merkley 在2025年3月提出的提案《No Unreasonable Payments, Coding, or Diagnoses for the Elderly (No UPCODE) Act》。

《No UPCODE Act》的主要内容包括4点：

对风险调整模式采用2年的数据而不是1年

在确定医疗费用时限制使用旧的或不相关的医疗记录

确保Medicare只支付与医疗相关的费用

缩小MA与传统Medicare之间的评估差距

从提案本身来看，1、2和4款的目标是降低编码强度，方法是使用更宽的数据来源、更窄的医疗记录和更可控的用户评估方法。第3款则是降低MA在非筛查和检测类的预防医疗的支出，从而减少MA的医疗福利。

现有的风险调整模式是一1年为期，但某个MA产品管理的能力每年都不同，以过去2年的数据来评定有助于稳定预期，减少某个特殊时期减少赔付引发的指数大幅上升或降低。另一方面，保险公司为了高编，将旧的医疗数据或不相关的医疗数据放入，以夸大MA会员的健康状况，身体越不健康，风险系数就越高，获得的赔付也就越多。

由于传统Medicare只是按项目付费，而不是像MA是按人头付费，两者的动力明显不同，传统Medicare并没有动力要去获得更多人头费，总体的费用增长也就低于MA。要降低两者之间的支付差距，必须改变保险公司获得支付费用的模式，降低按人头付费的副作用。

另一方面，越来越多的MA产品将牙科、运动健身、眼科检查及配镜纳入保障范围，而传统Medicare是不包含这些的，《No UPCODE Act》希望减少非医疗类的开支，以降低MA产品的开支。

总体来看，由于大型商保公司一直是共和党的主要支持者之一，其对Medicare的依赖非常深，营收和利润的主要来源都来自Medicare（参见《联合健康：成败系于医保私有化业务》）。如果削减向保险公司的MA支出，对共和党也必然带来反噬。叠加由此带来的对加入MA产品的老年人的福利大幅削减，对其票仓的影响会非常大。

因此，Medicare支出削减如果最终纳入法案，这将意味着共和党的美国医疗政策全方位改变，对保险、医院和药企都不是利好，因为MA已经占据到Medicare资金的50%，其费用削减将导致医院和药品开支的收入缩减。