长期以来，监管对PBM改革的重点是返点（Rebate）和Spread（PBM从保险获得的赔付金额与其支付给药店的差值），但随着返点绝大部分都返还给了保险公司，Spread在国会的多个立法中成为重点，最近美国众议院通过的减税法案就要求在Medicaid下的所有Spread都要取消。

 面对两大收入支柱都可能无法保留，PBM将盈利能力悄悄的转移到了其他方面，不再是像Spread和返点这样的简单粗暴的药品差价，而是改为从服务费中获利，以此完全避开了监管的压力。PBM的新盈利模式主要来自3个方面：处方调剂费用、药企管理费和GPO收费。

 首先，处方调剂费用早已超越Spread，成为PBM的主要收入来源。

 美国处方药零售市场高度集中，前四大连锁占据了57.1%的市场份额，前15家连锁药店占据了73.9%的市场份额。如果以特药来看，集中度更高，前四大连锁药店占据72%的市场份额。美国前三大连锁药店中有两家是有大型PBM分支机构，而前十大药品零售商中有5家被PBM控制。即使如Walgreens这样没有PBM的零售药店，其与第四大PBM公司Prime Therapeutics的关系也非常紧密。

 通过控制药店，尤其是特药药店，PBM将更昂贵的特药的调剂费用掌握在自己手里，从而通过抬高药品的标价来获取更多的处方调剂费。根据FTC在2024年发布的报告《Specialty Generic Drugs: A Growing Profit Center for Vertically Integrated Pharmacy Benefit Managers》，三大PBM公司在2023年获得的处方调剂收入中有68%来自特药，而2016年只有54%。

 在被调查的50多种药品中，2017年至2021年，三大PBM附属药房处方调剂收入年增长率为42%，其药价远高于NADAC（National Average Drug Acquisition Cost），如果按照NADAC药价来计算，排名前10的特药仿制药的处方调剂收入多收了62亿美元。而在同期，PBM收到的Spread只有14亿美元。

 比如，他达拉非（Tadalafil，治疗肺动脉高压的药物），在2022年涨价超过7700%。富马酸二甲酯（dimenthyl fumarate，多发性硬化症药物）的价格为177美元，但PBM平均向附属药房支付近4000美元，用于购买30天的药量。

 肿瘤药物的涨价没那么高，但有时超过1000%，而艾滋病毒和移植药物的涨价幅度在100%到1000%之间。2021年，这些PBM附属药房从特药仿制药中获得的营业收入占母公司各业务部门总营业收入的12%，而在2017年，这个数字只有8%。

 其次，药企管理费（Manufacturer Administrative Fees，MAF）正在快速增长。药企管理费的主要目的是将返点返还给保险公司的流程管理，这是在返点大部分已经返还给保险的大环境下快速膨胀的。MAF的收取是按药价的比例收取，一般为标价的3-5%。因此，药价越高，MAF也就越高。

 MAF主要包括：

处理和管理返点

向药企提供使用率数据

管理与关键客户的关系

支持医疗经济成效研究

 表面看起来，MAF是一种服务费，但由于其高度不透明，正在被视为一种新型的返点，且这种返点无需返还给保险公司，逐渐正在成为PBM的新利润来源。

 最后，GPO费用的增长也很快。由于PBM掌握了药店和处方邮寄，其握有较大的谈判能力，通过旗下的GPO来收取管理费也是顺理成章。与医院的GPO相同，PBM的GPO也是主要向药企收购管理费。GPO的费用包括了签约实体的管理费、处方数据服务费、数据平台、企业费用以及其他。

 1986年，美国国会通过了Medicare anti-kickback safe harbor的条款，将GPO从供应商（Vendors）收取管理费的行为列入“联邦反回扣法”的豁免条款。这推动了GPO业务的暗箱操作，GPO的营收主要来自采购金额3%的管理费，做大采购金额是其收入增长的关键。

 目前来看，PBM旗下的GPO仍然是三大主导。Cigna旗下的ESI在2019年率先通过旗下的Ascent Health Services (Ascent)联合其他PBM来进行GPO采购，其吸引了Prime Therapeutics和Kroger、Humana。而2020年和2021年，CVS（Zinc Health Services）和OptumRx（Emisar Pharma Services）却没有找到合作伙伴，只能依靠自己的GPO独立运营。目前三大GPO占据了65%的市场份额，最大的是ESI的Ascent，拥有33%的市场份额，原因是其联合了诸多小PBM和支付方。但服务费却是Zinc收的最多，高达8%，这与CVS收取返点最多是一脉相承的。

 因此，从PBM的营收转向来看，服务费而不是直接的药品差价已经成为PBM的主要收入来源，市场需要更精细化管理，加大了监管的难度。现有的立法仅针对返点和Spread，对市场整体的影响不会有想象的那么大，药企付费比拼谁能获得更占优的处方销量仍将是未来的主要趋势。