近日，国家医保局发布了《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》，从医保数据来看，老龄化加深对医保可持续运营形成了明显压力，支付制度改革仍是保持收支平衡的主要工具。

首先，老龄化对医保的重压已经逐步显现。

2024年，职工医保的退休人群首次超过1亿人，为10458万人，虽然只比2023年增加了462万人，但象征意义巨大。由于退休人群不缴纳医保，但却是职工医保支出流向的主要人群，收支如何平衡是未来的长期挑战。

在筹资上，受到传统在职职工群体的参保人数增速挑战，灵活就业人员将成为筹资增长的主要来源。

2024年，职工医保的参保人数为将近3.8亿人，增速连续3年都为2.3%。其中在职职工为2.7亿人，增速只有1.5%，退休职工为1亿人，增速高达4.6%。退休人员参保人数增速和在职参保人数增速的比例走阔为3.2，是自2012年以来的最高纪录。职工在职退休比从2012年的3下降到2024年的2.63。

从在职职工的构成来看，企业和机关事业单位的参保人数增速非常缓慢。2024年，企业参保人数的增速为0.7%，与去年的-0.1%相比已有改善，但仍然持续在低位徘徊，机关事业单位的增速为1.9%，增速一直较为平稳。灵活就业参保人数是在职职工增速的主要贡献者，增速达到9.2%，但与去年的14.9%相比则回落明显。虽然自2012年以来，灵活就业人群的参保增速一直维持在高位，但由于基数较低，至今仍只有6616万人，与其庞大的规模并不相称。未来随着职工医保退休人群的快速增长，依靠灵活就业人员来填补职工参保人群的数量是长期的趋势。

而在开支上，由于退休职工的医疗开支常年超过在职职工，通过支付制度改革降低医疗开支增速将成为主要的运营路径。

2024年，职工医保的医疗费合计为1.8万亿元，其中退休人员医疗费用高达1万亿元。不过，退休人员占职工医保总医疗费的比例已经从2016年的60%下降为56%，意味着其开支的增速已经受到了一定的抑制。

虽然统计公报未公布具体的分项（在统计年鉴会公布），从之前的数据来看，退休人员医疗费占比下降主要得益于门诊费用占比的下降，住院占比始终维持在65%左右，而门诊费用占比已经从2016年47%下降到2023年的42%。门诊费用的下降主要得益于集采和国谈的药品支付制度改革以及普通检查费用的下降，住院费用没有变化是因为疫情后被压抑的择期手术爆发，医疗使用率大幅上升，随着住院人次的增速下降，以及DRG/DIP改革的效应逐步显现，总体的住院费用将在未来几年出现下降，推动退休人员住院费用占比下降。

其次，职工医保筹资压力难以缓解，支付制度改革仍是保持收支平衡的主要工具。

门诊统筹推出的同时，个账改革也同步推行，2023年大概有1500-2000亿元的资金从个账流入统筹，推动了当年统筹资金的增速达到26%。但是，2024年，统筹资金的增速回落到5%，当期结存额大降16%，除了2020年之外（当年减免企业医保缴纳比例导致统筹资金负增长），这是自2012年以来最低的增速。而统筹基金的开支仍保持在13%的增速，这是自2012年以来收入和开支之间最高的背离率（2020年除外）。

如果合并统筹和个账，职工医保整体的结存率连续3年下跌，从2022年的5549.5亿元下降到2024年的4629.9亿元，2024年的跌幅更是达到了11%。

2024年，个账的增速更低，只有1%，但个账的开支增速是-4%，推动了个账结存翻倍，从2023年的254亿元上升到2024年的510亿元。但510亿元的结余只不过相当于2012年的结余水平，而当年的个账收入只有2341亿元。

由于个账的结余大幅缩水，即使将个账全部并入统筹，对统筹的弥补其实也相对有限，统筹未来的筹资压力很难再找到其他有效的工具来缓解。因此，需要更多从开支方面进行持续的改革，以解决筹资的挑战。 

再次，DRG/DIP支付改革的效果明显，随着医疗使用率回归正常，医保住院开支增速将明显下降。

职工医保均次住院费用持续下降，DRG实施前的2021年是高点，为12948元，到2024年为11707元，自从2022年开始连续3年下降。各个等级医院的均次住院费用也都出现了明显下降，三级医院从15588元下降到13840元，累计下跌11%，二级医院从9284元下降到8327元，累计下跌10%，一级医院从7415元下降到6105元，累计下跌18%。

居民医保的均次住院费用也呈现了类似的趋势，从2021年的8023元下降到2024年的7408元。其中三级医院从13942元下降到11956元，累计下跌14%，二级医院从6626元下降到5852元，累计下跌12%，一级医院从3623元下跌到2730元，累计下跌25%。 

从均次住院费用来看，一级医院受到冲击最大，意味着DRG下的简单手术住院费用下降很快，高于高等级医院，也侧面印证了DRG支付中的医院等级系数对低等级医院的收入影响更大。 

而从职工医保的平均住院日来看，已经从2021年的10天下降到2024年的8.7天，降幅为12%。其中三级医院下降最快，同比下降14%，二级医院为11%，一级医院只有5%。居民医保的平均住院日也是相同的趋势，从2021年的9.4天下降到2024年的8.5天，其中三级医院下降最快，同比下降18%，二级医院为4%，一级医院只有7%。

为了降低成本，在DRG实施后，医院不得不降低平均住院日，但由于大医院以处理复杂疾病为主，其降幅也更高，而低等级医院缺乏获利手段，只能通过拉长住院时间来获利，所以降幅也是最小的。但在二级医院的平均住院日降幅上，职工医保和居民医保的差距较大，这意味着县级医院借助医共体获取病人后，仍然试图通过拉长住院时间来获利。

最后，居民医保可持续性会是一个长期的挑战。

居民医保的参保人数在2019年达到顶峰，之后一路下滑，从顶峰的10.2亿人，下降到2024年的9.5亿人，6年共下降了7769万人。而同期职工医保的参保人数增加了5023万，说明大部分退出居民医保的进入了职工医保。不过两者之间仍有着2000多万人的差距，去掉人口负增长的原因，居民医保还是出现了一定程度的脱落。

不过，由于缴费水平不断提高，居民医保的收入还是持续上升，2024年已经到达1.12万亿元，基金收入同比增速为5.8%，与2022和2023年相比，出现了小幅度反弹，但与2020年之前的两位数增长不可同日而语。与职工医保一样，居民医保未来的增速可能还是会持续在低位，能否保证长期的可持续性取决于对支出的控制能力。2024年，居民医保的支出增速只有1.9%，大大低于2023年的11.8%，推动了当年结存率上升到5%，累计结存同比增速达到7%，2023年这两项分别只有1%和2%。

2024年，居民医保开支增速下降主要得益于门急诊和出院人次增速的下降，其中门急诊人次增速下降不明显，仍有14.9%，但出院人次增速大幅下降，从2023年的24.6%下降到3.4%。而门慢特就诊人次的增速出现了反弹，达到24%。这与职工医保的趋势是一致的，由于住院仍占据医保开支的大头，住院率下降能有效降低医保开支。

总体来看，在老龄化的大背景下，医保筹资的压力将逐年增大，将灵活就业人群从居民医保转移到职工医保会是一个重要的解决路径；既可以降低居民医保的财政补贴压力，也可以缓解职工医保流入人群的减少。但是，医保收入的增速将常年保持低位，支出端任何的高增长对基金的可持续性都会造成明显挑战。因此，支付制度改革必须持续推进才能未雨绸缪，保证医保基金的稳健运营。