随着《中华人民共和国医疗保障法（草案）》（以下简称《草案》）公布并征求意见，《医疗保障法》即将落地并实施已成定局。 

《草案》分为7章，重点在前3章，有7个重点值得关注：医保是权利也是义务、灵活就业人员的医保归属、生育保险明确纳入医保、医保基金的以收定支、地方增补项目和标准、支付改革的循证医学和经济性评价、直接结算机制。 

第一，《草案》在第四条中提出医保不仅是权利，也是义务，意味着居民医保的义务性被凸显了出来。在第一章的总则中的第四条，明确了“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务，按照规定享受相应的医疗保障待遇”。由于医保分为职工医保和居民医保，原先职工医保一直是强制缴纳的，而居民医保则是自愿参加的。 

相应的可以在第十条可以看到类似的表述：“未参加职工基本医疗保险且未享有国家其他医疗保障的公民应当参加城乡居民基本医疗保险”。应当两个字在第九条的职工医保的条款中有一致的表述。由于职工医保一直是强制缴纳的，未来居民医保的强制缴纳是否也会落地。如果结合第十一条来看，强制性可能并不会类似职工医保。第十一条提出：“国家建立健全参保长效机制，完善激励约束措施，促进城乡居民基本医疗保险参保人员连续参保”。这与《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》的宗旨是一致的，对于居民医保的用户，连续参保会有激励措施，但持续断缴会有约束机制，特别是设置等待期，用户无法即买即用，降低逆选择。

第二，灵活就业人员的医保归属是职工医保。随着人口老龄化，职工医保的参保人群增速在未来将面临持续下降，只有通过将大体量的灵活就业人群纳入才能保持职工医保群体的增速得以维持，从而减缓职工抚养比的下降速度，缓解医保基金的压力。第九条提到：“鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)参加职工基本医疗保险，并按照规定缴纳职工基本医疗保险费”。

不过，《草案》只是提出鼓励灵活就业人员参加医保，并不是强制，这需要有更多的激励和约束措施出台才能加大转化率。

第三，《草案》明确了生育保险合并进入医保，从立法的形式确定了这一政策。在第十三条提到：“逐步将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员纳入生育保险参保范围”。这是一个明确的对灵活就业人员参加职工医保的激励措施。而且，在第十四条中进一步加大激励：“生育保险参保人员按照国家规定享受生育医疗费用和生育津贴待遇，其未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付”。

在欧洲，医保是同步覆盖配偶和子女的，因此其医保的个人缴纳比例一直较高，远高于中国的2%。生育保险在《草案》中将未就业配偶纳入有助于提高个人的参保积极性。由于并没有增加个人的缴费，不会产生逆向激励的问题。

第四，医保基金以收定支。在第二十条中提出：“基本医疗保险基金管理遵循以收定支、收支平衡的原则，确保基金稳定、可持续运行”。医保基金的刚性约束一直是其支付改革的主要推动力，因此，医保基金要可持续运行就必须做到以收定支和收支平衡。但除了支付改革来降低支出，筹资也需要预留空间，“在基本医疗保险基金出现支付困难时，应当及时按照规定调整筹资或者待遇政策”。

不过，《草案》没有明确如何调整筹资，加大财政补贴和提高缴费是两个不同的路径，从较为贴近实际的角度来看，可能两个路径未来将齐头并进，否则很难保障医保基金的动态平衡。

第五，允许地方增补项目和确定标准。根据第二十一条：“省、自治区、直辖市人民政府可以按照国家有关规定，补充确定本行政区域基本医疗保险基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案”。国家医保局成立后，取消了各地增补药品目录的权力，但在部分治疗项目上任允许地方增补，比如达芬奇手术机器人或者动态血糖监测仪等。《草案》再次允许地方增补之后，是否会允许地方医保目录增补药品将成为未来值得观察的重点。

第六，支付改革的循证医学和经济性评价。第二十一条也提到了医保支付改革的法律依据：“国务院医疗保障行政部门应当对纳入支付范围的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录组织开展循证医学和经济性评价。评价结果应当作为调整基本医疗保险基金支付范围的依据”。

随着药品耗材集采和国谈，以及DRG/DIP支付改革，医保对医疗服务和药耗的支付改革需要有法律的明确授权，《草案》明确了医保可以对医疗服务和药耗进行循证医学和经济性评价。但也强调了“应当听取国务院卫生健康、中医药、疾病预防控制、药品监督管理、发展改革、民政、人力资源社会保障、工业和信息化、财政、市场监督管理等部门的意见”。

第七，直接结算机制有三个应用场景：多层次保障下医药费用直接结算、异地就医直接结算和与医疗机构或药耗企业直接结算。医疗保障的多层次衔接的结算主要是指“医疗保障行政部门、医疗保障经办机构建立健全基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等相衔接的医药费用直接结算机制”（第二十九条）。从这个角度来看，直接结算主要还是指以医疗保障自身建立的多层次保障体系，并不包括商保。因此，第十五条中的“鼓励用人单位为职工建立企业补充医疗保险”，其实也是指医保体系内的补充医疗保险，而不是商保。

而异地就医直接结算和与药耗厂商直接结算在之前几年已经开展，此次《草案》也是提供了法律授权。

总体来看，《医疗保障法（草案）》主要集中在医疗保障的筹资、管理和监督等基本问题，对医疗支付改革和多层次保障体系着墨不多，这意味着医疗保障在未来仍将是谨守基本医疗保障，强化在筹资和监管领域的已有成果，进一步明晰在实际运作层面的发展边界，更好的在现有经济发展水平下提供相适应的医疗保障。