过去20年,美国医疗行业的垂直整合大规模发展,一些医疗公司已经成为横跨医疗保险、医疗服务和药品流通及零售的巨无霸。
表面来看,垂直整合的发展是因为受到横向并购的监管日益趋严的影响,美国的大型医疗并购只能转向垂直并购,也就是去并购跨领域的公司,以此规避审查。比如保险公司购买医生集团和诊所,药店并购保险公司。但实际上,受到自身原有市场规模已经饱和,向其他领域拓展才是背后发展的根本逻辑,垂直并购只是满足产业发展逻辑的工具。
但是,随着将医疗产业上下游几乎全部纳入,这些大型产业公司已经成为美国医疗领域的主要控制者,成为真正的医疗综合体。
由于美国医疗体系的核心是医疗保险,医疗综合体的整合最终都囊括了商业保险公司。但是,由于商业医疗保险早已到了市场天花板,以其带动的医疗服务和药品市场空间也难以保持高增长,医疗综合体的主要收入来源来自政府医保的私有化,而政府医保的主要来源是以税收为根基的财政收入。
因此,医疗综合体的高额收入以财政为主要来源。随着越来越多的财政资金流入医疗综合体,利益正在逐步固化,美国医疗体系进行真正改革的难度越来越大。面对庞大的利益集团,任何试图对其中的一部分微小的改革都很难取得预期的效果,甚至只会是空具成文,成为安抚选民的政治秀。
美国医疗综合体的成型是在2006年,随着药店和保险巨头通过收购PBM公司来进行垂直整合,医疗综合体的大幕正式拉开。2006年,CVS以210亿美元收购了Caremark,联合健康完成收购Prescription Solutions并随后将其更名为OptumRx。在过去的将近20年的时间,这两家公司开启了全链条收购和自建,建立了庞大的从药品生产到控制终端医生的庞大产业集团。
目前来看,联合健康、CVS和Cigna三个医疗集团的上下游已经全部打通,三家的保险公司分别为United Healthcare、Aetna和Cigna,PBM分别是OptumRx、Caremark和ESI,GPO分别是Emisar、Zinc和Ascent,制药企业分别是Nuvaila、Cordavis和Quallent,特药药店分别是Optum Specialty Pharmacy、CVS Specialty和Accredo,医疗服务分别为Optum Health、Minute Clinic和Evernorth Care Group。不过,CVS并没有批发商,联合健康和Cigna的批发商分别为Frontier Therapies和CuraScript SD。
图表:三大垂直整合医疗综合体

数据来源:Latitude Health整理
由于大型医疗综合体具备对整个产业链的控制能力,任何试图对局部进行改革的效果都会大打折扣,因为医疗综合体借助其垄断性地位可以找到更多获利的路径。
以PBM为例,虽然,当前的立法重点针对返点(Rebate)和Spread,但PBM早就通过其他方法去获利,立法的滞后性非常明显。
面对两大收入支柱都可能无法保留,PBM将盈利能力悄悄的转移到了其他方面,不再是像Spread和返点这样的简单粗暴的药品差价,而是改为从服务费中获利,以此完全避开了监管的压力。PBM的新盈利模式主要来自3个方面:处方调剂费用、药企管理费和GPO收费。
而且,由于PBM将返点都返还给了支付方,而支付方将返点都用来补贴保费,以此来降低自身的医疗开支。如果强行取消返点,反而对市场会造成巨大的冲击。根据Milliman Medical Index (MMI)显示,雇主将返点的68%用于补贴雇主支出的保费,剩余的32%则用于补贴雇员的保费支出。
另一方面,大型医疗综合体对医生的控制也引起了市场警惕。2023年,美国保险机构已经控制了全国6.4%的全科医生和4.2%的Medicare全科医疗服务量。这种趋势如果加速,必然对全国的医疗服务造成严重的影响。
如果落到具体的县域市场,就可以看到问题所在。2023年,15%的县域中,保险控制全科医疗市场超出10%。以Optum为例,在华盛顿州的Snohomish县,控制了45%的全科医疗市场,在加州的Contra Costa县占有40%,内华达州的Clark县达到接近36%。
保险控制医生的作用主要分为两个方面:控费和提高收入。通过将用户导入到自身控制的诊所,保险可以要求属下的医生降低用户的开支,减少医疗赔付率(MLR),从而达到控费的目标。另一方面,由于MA收入的风险系数主要根据用户的风险程度高低来决定CMS拨付给保险的保费金额,保险控制的医生普遍存在升码(upcoding),通过夸大用户的风险来获得更多收入。
从上述两个方面可以看出,美国大型医疗综合体已经在全产业链的上下游进行了全面的布局,通过其垄断性地位来获得超额利润。如果只在部分领域寻求医疗改革,美国医疗改革很难取得实质性进展。
因此,美国医疗改革的本质是如何降低大型医疗综合体的垄断性,只有拆除其垄断性才能降低医疗开支,最终缓解财政的压力。但当前的立法进程都是小修小补,FTC的反垄断作用却被大大削弱,很难让市场认为当前的改革是否会有任何实质进展。
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