近期，100多款美国ACA下的个险产品宣布将在2026年大幅上涨保费，这是自2018年以来的最大幅度保费上涨。从KFF统计的105个保险产品来看，平均保费将上涨15%。但这只是目前的预测，等年底保费公布才知道具体的上涨幅度。表面来看，保费上涨是由于医疗赔付率始终高居不下，但实际主要是因为减税法案导致的财政补贴过期和未来政策的不确定性。因此，可以说当前的保费上涨是一种防守策略,未来一旦用户持续流失,大规模上涨保费是必然的。

虽然在世界各国，商业医疗险的规模和市场形态不同，但其内在的规律仍然是一致的，主要是通过获得足够大的用户基数和保费规模来分担健康风险以保证保险产品的长期运营。不过，风险分摊并不是想象中的那么简单，因为商业医疗险不是政府医保，其缺乏强制性，有需求的用户往往是高风险用户，低风险用户对商保往往无感，这也是为什么成熟市场的商业医疗险都是以团险为主，个险始终是一个小市场。 

作为全世界最大的商业医疗险市场，美国也是一个以团险为核心的市场，目前有1.6亿人是以团险的形式购买商保，个险市场只有2400万人。事实上，在ACA（《平价医疗法案》）实施之前，美国的个险市场只有800万用户。由于个险用户的逆选择特别强，原先保险公司对既往症用户都是拒绝承保的，并对用户进行风险评估以确定保费的高低，导致大量个人无法获取商业医疗险。随着ACA的实施，法案要求商保不再审查既往症，强制无保险用户购买保险，否则会被罚款，但政府会给予个人保费补贴。

从ACA下的个险来看，在刚启动的2013-2015年，由于初始保费主要参考了原先进行核保的情况，没有考虑到对既往症开放后带来的巨大赔付压力，由于价格定的过低，大部分保险产品都面临高额亏损。2014-2017年，保险公司在保险交易所的损失超过150亿美元。但商业保险产品的好处是可以快速提价，最终扭亏为盈。

根据凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation，KFF)的数据，交易所个险在2015年的全年医疗赔付率(MLR)是103%，2016年是96%，而2017年则下降到90%以下。赔付率下降主要是保费上涨带来的，交易所个险的平均每月保费从2013年的235美元上升到2017年的444美元，并在2018年达到621美元的历史最高，随后保费出现下降。

一般来说，快速上涨的保费会导致个人退出保险，因为与罚款相比，保费还是非常昂贵的。不过，由于高额的保费补贴，退出者相对有限。随着ARPA和IRA这两个法案分别通过，补贴力度进一步加大，推动了用户数的快速上升，从2020年的1140万人上升到2025年的2430万人。

参保人数的变化可以分为3个阶段：第一是初期阶段，也就是2014年到2016年，增长较快。2015年参保人数为1174万人，同比增长46%。2016年参保人数增速下降到8%。

第二个阶段是2017到2020年，持续4年参保人数都是下跌的。2017和2018年下跌最明显，均同比下跌4%。这期间的主要政策变动一是2017年取消了对无保险人士的罚款，二是2018年政府削减了ACA产品营销的预算。同时还有各项可能会推翻ACA的不利消息影响，导致参保人数连续4年下跌。 

第三个阶段则是疫情开始后，推出了American Rescue Plan Act（ARPA），将能够获得保费补贴的人群扩大到联邦贫困线400%以上的人群，而这些人之前是无法获得保费补贴的（在ARPA推行之前，只有加州给年收入在联邦贫困线400%以上的人群保费补贴）。

同时，ARPA对各州政府进行补贴，给予他们直接的财政动力去扩大Medicaid，将纳入范围从之前的联邦贫困线100%扩大到138%。虽然扩大Medicaid在ACA出台的时候就开始了，但在ARPA实施之前仍然有12个州没有扩大Medicaid保障范围。ARPA试图进一步给这些州动力扩大Medicaid的保障，给最低收入的人群购买保险的福利。 

ARPA原定要于2022年底到期，但Inflation Reduction Act（IRA）出台后，对个人购买医疗保险的补贴将持续，为每位参保人一年可以节省800美元，让80%的用户可以在个险交易平台上找到每个月保费不超过10美元的产品。

IRA对收入在联邦贫困线400%以上的人群设置了购买保险的上限，这一人群用于购买交易所的保险产品的最高保费以8.5%收入为上限，而之前是没有封顶的。这对于50岁以上，保费较高的用户将非常有利。比如根据KFF的测算，2人家庭——一对60岁夫妻（不抽烟），年收入正好等于400%的2023年联邦贫困线，也就是78880美元一年，如果他们要购买中档计划Silver Plan，每个月的保费为1937美元，也就是23244美元一年。

在没有补贴的情况下，这笔开销相当于他们两人年收入的29%。而在IRA实施后，他们购买保险的最高支付限额被限定为家庭收入的8.5%，也就是6704美元一年，补贴支付其余的16539美元保费，相当于补贴支付了71%的保费。购买保险个人支付的保费从没有补贴情况下的23244美元，下降到6704美元，个人节省71%。

不过，随着补贴在2025年底到期，享受补贴的参保者保费将平均上涨75%。这会推动健康体首先离开，导致资金池变小。同时，剩下的用户风险更高，必须要上涨保费来对冲可能的赔付率上涨。不过，由于缺乏补贴，部分无力承担保费的用户只能放弃参保，导致用户持续萎缩。

根据医疗险精算公司Wakely的报告，在补贴失效和个险招募规则改变（缩短招募时间和以诚信为名打击参保用户注册）后，美国个险市场共计将损失1100-1400万参保用户，回到2020年左右的水平。 

从上述简要分析来看，在商业医疗险领域，个险市场要发展，仅仅依靠市场本身是很困难的，因为保险本质是保障与风险的平衡，缺一不可。如果要提高保障，如何控制风险就很关键。

控制风险有两种手段，提高保费和限制使用。大幅提高保费就能覆盖医疗赔付率上升带来的冲击，但前提是用户能承受这样的保费。原先个险市场之所以发展不起来，本质就是用户的购买力薄弱引起的，政府进场提供高额财政补贴就能改变市场行为，推动个险市场大幅抬升。当然，限制使用是另一种方法，也就是在不大幅提高保费的情况下，尽量限制实际可获得赔付的用户数量和金额，但这样对保险用户的普惠性质就偏弱了。 

因此，补贴的方法对财政会产生持续的压力，一旦补贴减少，个险市场规模就会大幅萎缩。而限制使用的方法虽然可以较低成本维持，但对健康体和轻症用户非常不友好，用户的持续脱落是不可避免的，最终也将不得不上涨保费，只是时间周期会更长。当然，个险市场仍有价值，其始终会存在，但个险能否提升参保率的关键是能否找到保障与风险的平衡。