从美国医院市场来看，老龄化并没有带来明显的利好，原因是支付方持续收紧费率，医院在单个病例的收入增速难以跑赢通胀。正如之前所分析的，美国医院面临的挑战主要来自三点：支付越来越依靠政府医保引发的费率增速持续放缓、人力成本高企而无法缓解已经耗材和药品成本面临关税重压。 

为了应对营收和成本的双重挤压，并购是医院摆脱困境的主要战略。并购并不是指无限扩大规模，而是通过出售自身不占优势的资产和买入能有效提升优势的资产。在加与减的过程中，美国医院的规模越来越大。从市场趋势来看，传统的横向并购仍在开展，但监管压力较大，面临的阻碍比较多，尤其是除了联邦政府层面，各州层面的审查趋严。为了规避反垄断审查，大型医院集团发明了垂直整合以及跨市场并购两种方法，以此来规避监管。 

所谓的垂直整合是医院搭建立体服务模式，主要的目标是将院内对服务延伸到院外，以满足价值医疗的考核和扩大营收的目标。从垂直整合的模式俩口，除了诊所收购是主要形态之外，一些第三方服务的兼并也时有发生。不过诊所仍然是主力，尤其是能满足支付方控费需求的应急诊疗中心和快速诊所，以及日间手术中心，都是并购的重点。 

不过，诊所的并购并不总是能促进医院的发展，还要看医院本身的经营能力。但是，由于Medicare对医院收购的诊所仍然是按照医院的费率支付，而没有有效区分医院控制的诊所的支付费率，导致医院收购诊所的动力也大大增强了。因此，只有等站点中性支付原则在所有诊所实施之后，垂直整合的浪潮才会逐步消散。 

垂直整合毕竟体量有限，虽然可能成为当下不确定性较高的市场趋势，但在之前的整合过程中，跨地区整合才是市场的重点。跨地区整合又可以分为整合医疗模式和单纯的医院集团并购。 

地区收购中双方在不同市场经营医院，就不存在垄断问题，不会被监管驳回。但跨地区并购的主因也是财务压力。比如，2023年，在新墨西哥有9家医院1017张床位的Presbyterian Healthcare Services与在Iowa，Illinois和Wisconsin三个州有20家医院的UnityPoint Health合并。2022年，Presbyterian Healthcare Services总营收为55亿美元，但亏损了3.7亿美元。而UnityPoint Health的情况也并不好，2023年前九个月总营收为37亿美元，但亏损了4.4亿美元。 

从实际合并效果来看，虽然不能像本地横向并购那样加深在一个地区的布局，跨区域并购一样也可以降本增效，除了提高自身体量之后，在药品耗材等的采购上可以获得更高的折扣以节约成本，在人力成本上也可以起到控制成本的作用。比如，Advocate和Atrium合并后，利用Atrium Health的虚拟护士观察项目来降低合同工成本。2022年减少了18%的招聘护士的岗位，增加了护士留存率，降低了11%的护士工作调动。 

整合医疗模式主要是指以HMO的模式进行整体性的扩张，这是继1990年代失败的HMO扩张之后，接着跨地区并购的热潮，HMO公司再次开启跨区域扩张。由于HMO公司主要通过收购医院和医生集团来先在扩张地区站稳脚跟，再同步发展保险来形成内在的排他性闭环，只要其中的一环出现问题，整个体系就无法支撑。但新的扩张模式则是直接收购在当地已经成型的HMO，这些公司运营多年，整体规模都已经超过10亿美元的成功临界点（低于10亿美元的HMO很难持续），只是在当下市场面临发展困境。Kaiser开启的扩张有助于市场观察跨区域并购能否也成功运用在HMO上。 

但是，并购加大了债务压力，如果现金流和净利不能持续比债务利润高，时间长了就会压垮公司，尤其是但市场流动性紧张的时候，并购会导致公司最终破产或低价被收购。比如，Steward Health Care在经济向好和资金面宽松的时候大规模并购并将医院资产出售来换取更多并购资金，但随着利率快速上升和医院经营面临挑战，公司的财务压力快速凸显，最终无法寻求到合适的买家而只能申请破产。而Summa Health也是在人力成本高企和巨额债务下被压垮，最终低价出售给PE公司。

当然，也有主动瘦身成功并转型，Tenet通过不断出售非核心资产缓解了债务压力，又通过拓展日间手术中心这样的轻资产来保证稳健扩张，从而在整体资产上保证了可持续性。尤其是在支付资金来源上，Tenet降低了医保的比例，规避了政策波动对其的冲击。

从总体上来看，由于美国政策的不确定性大幅升高，美国医院市场的商业模式从上一轮的贪大求全的全方位并购模式变为以利润驱动为先，活下去而不是变大成为大部分医院的战略重点。短期内的大型并购可能会减少，垂直整合或将成为主要的并购对象。不过，由于受到支付方的持续压力，并购的需求始终存在。如果资金面宽松和政策稳定性在2-3年内逐步恢复，大型并购将卷土重来。