用药安全的一大核心挑战是抗生素使用。曾有媒体报道，“国家食品药品监督管理局调查显示，我国不合理使用抗生素的比例超过46%，在使用量、销售量列在前15位的药品中，抗生素占了10种”。而农村的抗生素使用情况更是严重，有报道显示“78.5%的农村居民在感冒时会服用抗生素类药物，而德国一项同类研究中，服用抗生素的农村居民仅为10.5%。”

抗生素滥用短期内的体现是增加不必要的医疗支出，增加医保和个人的负担。但抗生素滥用长期的影响会更大，一旦产生耐药性，意味着治疗难度增加，病程可能变长，治疗慢性病所需花费的费用会成倍增长。而且，长期影响不如短期那样可以直接通过数字显示，但却更大程度地加重了支付负担。

在农村地区和基层，抗生素过渡使用的原因之一是医生收入问题。医生无法通过服务费用来养活自己，只能通过跑量增加药品收入，抗生素自然利润较高的一块。这一点也体现在那些相对药品收入较低的科室上，比如儿科的全身抗感染药品使用比例在基层是最高的，接近30%。除了医生的药品收入，解释基层抗生素使用比例高的另一个原因是服务能力，在医生缺乏能力判断具体疾病的情况下，往往会采用使用广谱抗生素的办法，这一点在美国也是如此。

根据Rand Corp最近的一项调研，美国首家即将上市的远程医疗公司Teladoc的医生在开处方的时候，使用广谱抗生素的比例高于线下医生。虽然远程医疗的服务对象大部分是50岁以下的中青年患者，且患慢性病的比例远低于线下，但远程医疗服务过程中，抗生素使用的比例竟然还高出线下3个百分点。从这个例子可以推断出，当医生缺乏直面病人的深入了解和长期病史信息的时候，可能会选择比较保险的办法，导致广谱抗生素使用比例增加。

因此，要想控制抗生素这一药品大头的支出，必须要从医生动力和能力两个方面入手。基层医疗过去几年的药占比下降最快，这主要是因为政府在基层加大基药的使用、推行低价药等措施。乡镇卫生所药品收入占比从2009年的44%下降到2013年的28%，但门诊均次药费持平没有下降，人均住院药费反而增加了接近100元。可见药占比下降背后的主要原因是分母变大，除药品之外其他费用上涨导致，本身用药支出并没有下降，究其原因仍然是医生的动力。如果不能改变医生收入的结构，将无法避免他们在诊断和开处方的时候受到经济利益的干扰，试图压低药占比的硬指标也不能改变这种情况。长期下去，以抗生素为代表的药品滥用将大量增加长期医疗开支。

但是，仅凭收入结构调整也是不够的。在农村和基层市场，要想避免不合理用药的情况，提升医生能力，配备必要的技术手段是帮助医生作出正确诊断的前提。从美国的远程医疗例子可以看出，医生在不确定的情况下，更容易因为保险而做出过度医疗的决定，这在中国基层也是类似的。假如基层医生的能力不提高，不为基层配备常规检查等设施，或者通过第三方进行必要的化验，那么医生很有可能因为不确定而过度反应。

综上所述，作为药品支出的一个重要环节，抗生素使用和医疗费用的上升息息相关，最近几年对药占比的管控其实并没有压缩药费的金额，尤其在基层，医生能力不够、信息不足，检查条件差等因素导致了过度反应，带来抗生素的滥用。要想改变这种情况，减少药品上的浪费，就必须从医生的经济动力和服务能力两方面改变，才能起到长期控制药品支出的效果。

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