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难以逾越的鸿沟:ACO在中国的挑战

随着医改的深入,越来越多的国外的医改模式正在被中国市场所热烈讨论。由于美国的医疗模式总体非常商业化,这对很多想进入医疗服务领域的公司非常具有吸引力。因此,很多公司动不动就宣称自己的模式是中国版的XX。但中美两国的医疗服务市场存在着巨大的国情差异,如果硬要将美国的模式引入中国只能产生南橘北枳的效应,不但于事无补,反而会使自己进一步陷入被动。

美国自从推动价值医疗以来,ACO就一直是价值医疗的核心服务组织。所谓ACO是“责任医疗组织”(Accountable Care Organization)的简称,责任医疗组织的主要使命是将各个层级的医院和医生,这包括专科医生、家庭医生、康复医生、以及其他医护人员结合在一起,进行医疗服务的协同从而提高医疗质量和病人的疗效最终达到控费目标的集成医疗组织。截至2015年第一季度,全美“责任医疗组织”的数量已经到达744个,覆盖2350万人。

ACO是美国医疗服务演化的最新成果之一。在老龄化的巨大压力下,医疗费用快速上升是不可逆转的,联邦政府和商保公司这两个主要支付方唯一能做的就是尽力减缓医疗费用上涨的速度。如果要有效降低医疗费用,除了在对服务方进一步施加压力之外,核心是要尽力预防和控制疾病的发生和发展,只有防止小病变大病,才能从根本上降低医疗费用的增长速度。为了要达到这个目的,原先的按次数付费的支付模式必须要进行变革,转变为以疗效来考核,从而强迫服务方转变思维,更多的从病人本身出发,切实提高疗效。

美国联邦医保Medicare率先推动ACO的发展,2015年很多大型商保公司都已跟进。ACO的价值医疗付费模式是由支付方向医院整体付费,医院再对于各个层级的医生和护理人员支付。如果最终医院从医保收入的报销费用有结余,医院则可以在ACO中将结余进行分配。在这一体系内,由于强调疗效,以收治疑难杂症和急重症为主的医院将不再高高在上,而是与基础医疗进行紧密的结合,从而依靠家庭医生和康复医生以及护理人员来进行康复和疾病的预防。

ACO在美国的发展是基于支付方强势的前提下,服务方没有讨价还价的余地,被迫接受转型。在整体的转型过程中,最为吃重的是基层全科医生以及相关护理人员的服务,他们完成的是整个体系的最后一环也是最关键的一环。如果基层的医护团队无法对病人进行有效的健康管理,病人就很有可能复发再次就诊或入院,导致医院收到罚款。即使凯撒的整合医疗模式也没有ACO如此强调疗效的意义,也就无法达到ACO所追求的价值医疗的结果。

从上述简单的分析来看,ACO的发展是需要多重条件支持的:支付方的强势、基础医疗的发达以及多层级医疗机构之间的有效协同。因此,要在中国发展ACO是非常困难的,因为上述的三个条件在中国一个都不具备。

与美国市场相反,中国的医疗服务是服务方强势,支付方弱势。中国的大型医院在过去一直保持强势的地位,以政府医保为主的支付方对其毫无控制能力,无法对医院和医生的行为进行全方位的监管和控制。这导致意图通过支付方来推动服务方的改革无法展开。如果要求服务方进行自我革命是很难打破利益纠葛的,这样的改革也注定是无法成功的。

其次,中国的基础医疗领域长期发展不起来。尽管政府对基础医疗作出了较多的补贴,意图提振整体的服务能力。但是受制于体制的困扰,基础医疗长期处于缺医少药的状态,也无法赢得病人的信赖。而且,基层医生的收入低,待遇差,他们也没有积极性做好本职工作,很多时候都是敷衍了事,这进一步推动了病人的流出。

最后,多层级医疗机构的协同很难展开。尽管现在开展医联体,但是这种行政命令下的协作更多的是向上转诊而非向下转诊,违背了分级诊疗的初衷。至于名医下基层虽然解决了一部分病人的需求,但并不能整体提高基础医疗的服务能力,也无法进行有效的团队协作。目前唯一有些进展的是一部分合并后的医院集团,由于都合并在一个集团内,各个医疗机构之间的协同会增加,但在没有整体性框架的指导下,这类医生集团内部的协作能否成为一个样本还有待观察。

总体上来看,ACO要在中国发展非常不容易,需要逾越一道非常宽的鸿沟。这道鸿沟就是如何让支付方去控制服务方从而推动改革,如果这一步走不下去,改革是很难推进的,遑论ACO在中国的发展。

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