随着特药成为美国药品开支的主要部分，医院正在逐步加大药房扩张，而受到疫情后市场的冲击，零售药店在快速收缩。背后的原因虽然有大型连锁药店经营不善，但对特药的巨大利益争夺是主要动力。
 

仅从人力资源的结构调整就可以看出医院药房与零售药店的差异。根据美国劳工统计局（Bureau of Labor Statistics，BLS）的数据，自从2010年以来，医院药房的药剂师数量大幅增长，从2010年的6.8万人增长到2024年的9.95万人。医院雇佣的药剂师占比从2013年的24%上升到2024年的30%。而药店雇佣的药剂师从2010年以来持续下降，仅2023年和2024年就分别减少了4800和8500名药剂师，整个零售行业雇佣的药剂师数量下降到17万人。
 

虽然在疫情之后，药店普遍迎来了逆风，不仅之前重金投资的诊所因为拖累主营业绩而被迫大量关闭，也同步关闭了业绩较差的药店。但随着药店与PBM的捆绑，在处方药销售业务本身还是占据着一定优势的，尤其是在处方完全替换的能力上，PBM旗下的药店获取的收入和处方调剂费用都很高（参见《从收入来源转向看PBM的发展趋势》）。
 

美国医院在处方药销售上的扩张主要受到三个方面原因影响：药企对医院供货的限制、价值医疗下医院对医疗质量有提升的需求以及医院受到支付方冲击后有从药品获利的诉求。
 

首先，药企在部分高折扣药品限制给医院供货，以降低可及率来减少收入的损失。美国法律规定在Medicaid下实行340B计划，通过处方药折扣为服务弱势群体的医院提供资金支。340B计划的折扣高达70%，医院能以标价的30%拿到药品。但药企不想减少收入，就通过限制340B零售药店网络的方法降低医院获得药品的可及性，从而减少在340B下的销售额，降低在营收和利润上的损失。
 

为此，医院大幅向零售药店扩张。由于主要面向门诊，医院自设的药房不再是仅设在医院院区内，而是会设在其控制的诊所旁或院外较为可及的地区。由于药企无法拒绝为医院自设的药店供货，医院通过开设药店摆脱了药企的可及性限制。
 

其次，价值医疗下医院对医疗质量有提升的需求。价值医疗迫使医院更加关注病人出院后的状况，而药品又是作为主要的手段成为医院治疗不可或缺的一环，尤其是慢性病和癌症出院后，医院需要与病人保持持续的联系并及时对康复进行干预。在这样的情况下，医院强化了对病人的整体性治疗，顺势将药品的销售和使用都包括了进来。
 

当然，从美国院外体系的低效来看，院内药房的效率相对较高，对病人的治疗确实是有利的。一般来说，零售药店在接到PBM发来的处方之后，需要先与医生办公室进行核实并获取授权，而医生办公室则需要填写一系列表格之后再传真给药店，这往往需要花费1周以上。而院内的药房只要几天就能完成这些流程，病人可以很快获取所需的药物。另外，院内药房可以直接进入病人的电子病历来进行审核，而医生则可以根据院内系统就可以即时追踪病人的服药情况并进行随访。随着依从性的提高和对病人干预的即时性，医疗质量有助于得到提升。
 

最后，随着医院开始大规模进入门诊领域，医院正日益倚靠这些门诊机构来销售药品获利。
 

在面临病人流入的减少和收入增幅日益放缓的现状下，医院能做的就是尽量优化自身的结构来削减成本和扩大支付方鼓励的其他业务。由于医院的用户越来越多的流向院外，医院也开始通过并购和新建的方式来进入康复、护理和门诊等院外市场，医院目前的自有投资主要集中在应急医疗中心和急性期后康复服务，因为前者是取代昂贵的急诊室，而后者是为了推动病人的照护防止在短期内再入院的发生。
 

根据AllianceBernstein在2019年发布的一份研究报告显示，美国医院正在通过向商业保险收取更昂贵的服务和药品费用来支撑其住院业务的下滑。由于联邦法律规定，医院必须将药价公布在网上，这份报告通过研究34个医疗集团的门诊药价发现医院的门诊药品售价是医保平均售价的3-7倍。无论是仿制药还是品牌药，研究型医院的药价是最高的。比如，美国纽约长老会医院的肿瘤药Neulasta的售价是5.5万美元，是Medicare平均售价的12.5倍，而其他研究型医院的Neulasta平均售价是2万美元。
 

因此，医院在零售药店领域的持续扩张推动了对药剂师的雇佣增长，抵消了零售药店本身的紧缩带来的药剂师缩减。根据American Society of Hospital Pharmacists的调研，截至2018年，美国600床以上大医院已经有76%建立了特药药房，而在2016年，这个数字还不到50%。目前，美国600床以上医院已经有超过80%建立了特药药房，600床以下医院也有超过40%建立了特药药房。
 

由于未来340B立法改革面临不确定性，减税法案对医院的冲击又非常大，医院需要寻求新的财源来降低政策冲击，开设药店来缓解挑战会是医院一个重要的选项。因此，医院向药品零售持续拓展将会是一个持续的趋势，而零售药店市场的低迷也推动了这一趋势。