由于医疗通胀长期高于核心CPI，医疗政策以何为先成为监管者的决策重点。从过去30年主要经济体的政策趋势来看，DRG和药价改革是重点。但DRG改革的效果是符合监管趋势的，有效地降低了医疗服务整体的增速。而药价改革则面临一定的挑战，主要看监管整体的策略。如果监管纯粹依赖于市场自我调节，通过鼓励仿制药替代，其实际效果是有限的，监管政策如果持续介入，以药价谈判叠加仿制药替代，则对药品市场会起到较为明显的增速控制。
 

以美国市场为例，从1960年以来的历史数据来看，美国医疗总开支的增长可分为三个增长阶段，一是从1960年到1982年——美国DRG实施前一年。这个阶段美国医疗总开支从270亿美元增长到3309亿美元，平均年增速超过12%。第二阶段为1983年美国实施DRG后一直到2012年——2013年奥巴马的平价医疗法案（ACA）正式实施前一年。这一阶段的医疗总开支费用增长到2.78万亿美元，平均年增速为7.26%，比DRG实施前明显放缓。第三阶段为2013年平价医疗法案实施后，将按项目支付改为按医疗服务价值支付，对医疗服务方的评判限制更多，推动医疗费用增速进一步下降，2013年到2022年的平均年增速进一步下降到为5.09%。
 

但是，医院、医生和药品这三者的开支增速出现了明显的不一致。医院和医生费用的增速与整体医疗开支趋同，而药品开支增速则出现了下跌后的明显反弹，最终推动美国监管直接入场干预药价。
 

在开支的增速上，医院开支和医生和临床服务开支有着类似的三个阶段趋势，和医疗总开支的趋同。
 

医院开支是美国个人医疗开支中最大的一项，2022年超过1.35万亿美元，占美国医疗总开支的37%。但在1960年到1982年美国实施DRG之前其增速最高，这段时期医院的年均开支增速为13.06%，医院开支占比在1983年美国实施DRG之前持续增加，到1982年高点时达到过48%。但在DRG实施后到2012年ACA正式实施前一年，两者的年均增速均有下降，医院的年均开支增速为6.41%，而在2013年ACA正式实施之后到2022年，开支增速进一步放缓，医院开支更加明显，下降到年均增速为4.56%，开支占比也持续下降到37%。
 

图表2：1960-2022美国医院开支（亿美元）

数据来源：CMS National health expenditures by type of service and source of funds
 

美国个人医疗开支中第二大的是医生和临床服务，2022年超过8848亿美元，占美国医疗总开支的24%。在DRG实施之前由于医院住院费用增加快，导致医生和临床服务的费用占比持续缩小，医生和临床服务占美国个人医疗开支费用的比例曾经在1982年跌至22%，DRG实施后部分服务回流到门诊，该占比再次回升并稳定在24%左右。
 

不过，医生和临床服务开支的增速也呈现了持续下降的过程。在1960年到1982年美国实施DRG之前，医生和临床服务开支为11.56%。在DRG实施后到2012年ACA正式实施前一年，医生和临床服务开支为7.49%。2013年ACA正式实施之后到2022年，开支增速进一步放缓，医生和临床服务开支年均增速则下降到5.05%。
 

图表3：1960-2022美国医生和和临床服务开支（亿美元）

数据来源：CMS National health expenditures by type of service and source of funds

总体来看，医疗服务开支的增速已经低于医疗总开支的增速了。

处方药开支的发展趋势却和服务并不相同。DRG的实施并没有带来处方药开支增速放缓，相反处方药开支增速在1980年之后进入10%以上，1983年到2012年的年均增速反而超过了1983年之前，达到了年均10%，这主要是因为这90年代开始有多个重磅慢性病药物问世，且慢病人数增加，推动药品使用增加。DRG主要控制的是住院费用，而慢病处方药大部分属于门诊，且医院为了控制DRG费用也将很多治疗转向门诊，因此处方药开支增速并没放缓。

但随着2005年之后多个90年代上市的慢病大药专利到期，仿制药发展快速，大大降低药价，处方药开支增速有所放缓。但由于叠加了特药上市增加的因素，2016年之后美国处方药开支的增速重又进入加速阶段。2022年的增速又逼近10%。

 图表4：1960-2022美国处方药开支（亿美元）

数据来源：CMS National health expenditures by type of service and source of funds

美国个人第三大医疗开支是处方药开支，2022年超过4059亿美元（此处统计数据只包含院外的处方药，不含院内），占美国个人医疗开支的11%，处方药开支占总开支比例在2000之前曾经不到10%，但之后随着特药上市增加而开始快速增长。U.S. Department of Health and Human Services (HHS）的数据，特药占2021年美国处方药开支的比例已经达到50%。加上不断有新药上市，推高了整体处方药的规模。

面对处方药开支的增速持续上升，医疗政策的监管重点为什么集中在药价上就很好理解了，药价谈判最终在《通胀削减法案》（IRA）中被纳入。从政策趋势来看，药价谈判已无被推翻的可能性，根据IRA的规定，到2031年，将有130个药品被纳入。而根据2021年的数据，Medicare Part B和Part D中的花费前50的药品分别占到整个部分的75%和48%。随着大品种药品降价，美国药品开支增速将在未来几年明显放缓。