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远程问诊模式的可持续性挑战：Teladoc的内在矛盾

2015年11月 

美国远程医疗爆发性增长的推动力：政策

2013年，奥巴马的《平价医疗法案》开始实施，更多的人有了医疗保险。这逼迫医生提高自身的服务效率而去考虑一些远程有效的服务手段。当然，最关键的一点是，平价医疗法案带来了收费方式改变。

该法案从过去按人头向医疗服务机构收费，转向按医疗价值收费。也就是说，过去医生看了多少病人，就可以收到多少钱。而现在，医生获得保险公司或其他政府项目赔付的数额，取决于医生为病人提供了多大程度的医疗服务，是否用最有效，最低成本的方式，避免病人住院及其他高额医疗支出。

在平价法案之前，医生在支付方的压力下总是让病人尽快出院而不考虑他们再次生病入院的可能性，因为再次入院意味着医院可以再次获得保险计划的赔付。但现在不再如此。反复入院表明医疗价值没有很好体现，联邦计划如Medicare就会拒绝支付或者支付较低比例。而如果可以利用远程医疗等手段监控病人的康复，从而降低重复入院比例，那么医院获得报销的比例也会增加。这直接给了医院和医生进行远程医疗的动力。

2014年初，美国开始对远程医疗医生的执业进行更加严密的监管，但大方向上是为了规范市场，同时给行业增加灵活性。2014年9月，美国提出了一份跨州颁发行医执照的提案。根据这份草案，在某一州取得执业资格的医生，只要符合一些行业规定，就不必耗费很长时间来一个州接一个州地申请执照，而可以通过联合委员会向该州之外的一个或多个州申请“快捷执照”。

这项申请上的快速通道方便了医生在多州执业，将大大提高审批的速度，大大方便跨州联合会诊以及医生多州远程执业。

从美国的发展来看，远程医疗过去也有过无人问津的年代，医生缺乏积极性，因为他们看不到利益所在。政策的效果在这个时候就体现出来，通过保险计划的支付，激励政策以及对医院的评估方法，直接刺激医院去使用远程医疗，逼迫其向高效和成本控制靠拢。这些手段大大刺激了远程医疗市场的迅猛发展。

Teladoc：远程医疗发展的典型案例

2015年7月上市的远程医疗公司Teladoc最近三年的增长迅猛，年均增长率高达两倍以上。2013年的营收是1990万美元，2014年则为4350万美元。年就诊人次在2014年达到29.9万，比2013年的12.7万高出一倍以上，而在2015年的前三季度更是达到了39万次。

Teladoc是不落地的远程问诊，病人和医生之间在问诊之前毫无联系，而且是在后台随机匹配的。这种陌生医患关系的好处是发展迅速，效率非常高，但劣势是医生对病人只有基本的了解，无法进行长期的跟踪。因此，这种模式也很难去为慢病患者服务，只能为感冒发烧这样的小病用户服务，并且要求病人身体其他机能都相对健康，否则极易出现误诊而发生医疗纠纷。这也是为什么德州医管当局要求远程问诊必须在线下建立医患关系后才能展开。

促进Teladoc业务飞速增长的原因主要有三点。

首先， Teladoc的模式有助于直接帮助雇主和保险公司更为有效地控制费用并提高效率。Teladoc的医生平均响应时间是11分钟，这对于习惯为一个感冒要预约的病人来说不得不说是很大惊喜。远程问诊的收费只有线下的一半还不到，雇主和保险公司来说是非常愿意去支付这类服务的费用，因此，Teladoc拓展大客户的渠道非常快。

其次，远程医疗的主要客户来源是B端。尽管美国医改法案也鼓励个人购买保险，但个险起付线太高，对门诊的意义其实并不大。远程医疗与线下的收入来源依旧非常类似，主要来自雇主和保险公司的用户。这种依托于B端大客户的模式有助于公司的轻化，因为一个销售可以同时管理拥有几十万会员的几个大公司。根据上市文件披露，Teladoc只有259名员工，其中只有86个是销售和市场营销。这对于在中国动辄几百上千地推的中国互联网公司来说，形成了天壤之别。而且管理大客户，整体的市场推广成本也非常低，与花几十元买一个用户相比，大客户营销模式显然经济的多。

第三， Teladoc的增长还源于快速的同业并购，从2013年至今，先后并购了Consult A Doctor、AmeriDoc和BetterHelp。为了快速获得会员数的增长以推高营收，Teladoc的同业并购主要以现金方式。虽然这加大了成本的压力，但有助于其获得宝贵的时间窗口。在过去的几年，尤其是美国医改实施以来，数字医疗领域的并购频发，主要的推动力是市场上已经获得先发优势的公司为了尽快获取市场优势而展开并购。不排除Teladoc在上市后获得充沛的现金后会进一步在市场上展开并购以巩固自身的优势地位。

高速增长背后隐藏的危机

虽然经历了营收的快速增长，但Teladoc本身的商业模式背后也蕴含着很深的危机。在发布2015年三季报的同时，Teladoc宣布调高问诊费用，从原先40美元/次调高到45美元/次。继2015年三季度丢失一个重要客户后，Teladoc为应对可能产生的营收预期压力不得不调高了单次诊费，这一举措折射出了美国远程医疗在获得爆炸式增长后的可持续性问题。而Teladoc的股价也再次承压，从上市以来的33.5美元的高位下跌到目前17美元左右的低位，市值只有6亿美元。

首先，从自身来看，Teladoc长期以来是依赖会员费获得快速增长的，这在其竞争对手普遍不收取会员费的压力下显得尤为不可持续。2015年以来，多家竞争对手在公开场合抨击Teladoc的会费模式。从今年三季报来看，Teladoc的营收85%来自并未发生事实交易的会费，只有15%来自诊费。这使得其整体营收结构极不合理，风险相对较高。因此，公司CEO Jason Gorevic表示，将在未来将营收结构改为60比40，此次涨价即是为了提升问诊营收占比的举措之一。

图表1：Teladoc收入来源

数据来源：上市公司公开信息

2015年10月2日，在德意志银行的分析师所发布的报告中指出，远程问诊公司Teladoc最近丢失了一个保险公司客户——Highmark，项目总价在150万美元。尽管该用户只占其2016年整体客户的3.6%，Teladoc的股价在随后的一周内下跌了25%。资本市场对此的反应虽然可能过度，但这一事件明显的突出了远程问诊市场的内在价值。

Highmark之所以不愿意与Teladoc续约，主要的原因是Teladoc的商业模式对这类小型保险公司产生了价格压力。Teladoc的商业模式是向会员收取人头费，无论是否发生问诊，会员必须按照人头向其缴纳年费。同时，在每次问诊交易发生后，会员仍需向Teladoc缴纳40美元/次的费用。Teladoc的这种收费模式明显要贵过其他竞争对手。无论是American Well还是Doctor on Demand，目前都不向会员收取年费。因为每个公司最终使用远程问诊的人数相对有限，平均可能在3%左右，Teladoc的收费模式对公司或机构来说就显得得不偿失了。假设将所有收入（包括会员年费和实际发生诊疗的费用）分摊到实际问诊次数上，Teladoc向用户收取的远程问诊的实际费用在2014年为平均145美元/次，2015年前三季度为140美元/次，这远远超过线下的问诊价格，未来这种收费模式将面临极大的风险。

第二，相比付费会员的总数，会员实际选择Teladoc远程医疗服务的比例其实并不高。2013年Teladoc有620万用户，2014年为810万，截至2015年前三季度是1260万。相比之下，实际发生的远程医疗就诊次数分别为12.7万，29.8万和39.1万。也就是说，假设平均每人一年仅就诊一次（这已经是非常保守的估计），那也始终只有3%左右的人选择远程医疗看病。

从上述分析来看，单纯看Teladoc的会员数和问诊次数增加较快，但实际交易的占比并没有增加，这说明远程问诊即使在美国这样政策极力推动和供给相对充裕的市场，用户的习惯和信任度依旧是一个较大的挑战。远程问诊可以极好地解决服务的可获得性并降低费用，而且也能节约上班族的时间，但为何在可以选择使用这类服务的人群中采纳的比例会如此之低？当然，外部因素是不可否认的，比如，已经有家庭医生、工作比较忙碌或线下的应急诊所（Urgent Care）或快速诊所更方便等。但这其中核心的因素还是脱不开用户对远程问诊的信任度。

图表2：Teladoc总会员数与总诊次对比

数据来源：上市公司公开信息

图表3：就诊实际发生比例

注：按照最保守的估计，平均每个会员每年问诊一次来计算

数据来源：上市公司公开信息，Latitude Health分析

根据近日Doctor on Demand的CEO在一次会议上的发言，远程问诊中得到差评的往往是那些严格遵循医疗规范的不给病人随便开药的医生。这也再次表明，远程问诊即使在美国也有向所谓的“开药门诊”方向发展。用户只是把远程问诊作为一种获取药物的便捷途径，而不是真正将其作为一种能够为自己进行诊疗解决疾病困扰的有效途径。而根据之前兰德公司的调研，远程问诊使用抗生素的比例并不比线下的诊断低。在广泛使用广谱抗生素的情况下，远程问诊很容易导致药物的滥用，反倒可能会推高医疗费用。这是因为在针对某些特定疾病的时候，广谱没有窄谱有针对性，这导致用户使用更多剂量的药物。这无论对用户的药物安全还是医疗费用来说都是有很大问题的。

从这个角度我们也可以很好的理解为什么收取会员费模式的Teladoc能够快速上市，而其他按次数收费的竞争对手却迟迟无法上市，因为实际使用第三方远程问诊的用户并不多，如果仅靠就诊次数收费很难做大规模，不过这也反过来提示，靠会员费为绝大部分收入而实际发生率很低的模式风险很大，用户未来可能觉得得不偿失，因而Teladoc所面临的市场没有想象的乐观。

第三，支付给医生的费用以及其他成本的上涨对Teladoc未来是很大的挑战，假如不能快速增加就诊次数，一旦会员费用比例减少，而就诊收入不能相应快速增加，整个模式将遇到很大的挑战。

Teladoc支付给医生的每次诊疗费用从2014年的33美元/次上升到2015年的37美元/次，不考虑其他运营费用，这意味着单次就诊的毛利空间只有3美元。而Teladoc在市场营销、广告、大客户销售以及IT方面的运营开销很大，摊分到每次就诊的话，意味着超过160美元/次的运营成本。这相比包括会员费的收入140美元/次看起来亏损空间不大，但如果和实际40美元的就诊收入相比，则意味着如果失去会员年费收入，亏损将快速扩大。

图表4：运营指标

数据来源：上市公司公开信息，Latitude Health分析

在成本和营收压力面前，Teladoc选择了涨价，但如果涨价成为常态，将引发市场对远程问诊最终能否控费的质疑，从而损害远程问诊与线下新型诊所的竞争力。因此这将会是远程医疗模式很大的矛盾点。

基础医疗相比远程医疗的竞争点

同样是看小病，作为基础医疗重要部分的零售诊所近年来获得了飞速发展。真正推动基础医疗零售化快速发展的，是奥巴马推出平价医疗法案把医疗价值和效率纳入考量范围，自此之后，美国基础医疗市场的扩容时代开始了。很多原先的小型诊所因为无法满足联邦医保对其的考核导致收入下降而最终关闭，而快速零售诊所得以发展。其核心竞争力是控制成本，增加效率，主要解决常见医疗问题，轻度急症，现在也慢慢扩展到慢性病治疗和管理。

零售诊所相比传统的基础医疗具有成本优势。维持全科诊所独立经营的成本也逐年攀升，包括用人成本、政府对电子病例要求导致的IT成本和运营维护成本，这让小诊所不堪重负。相比之下，快速诊所的优势就是成本，由于工作者是执业护士或助理医师，这两者在美国同样素质很高，且能够满足小病需求，但用人成本低于医生。而且零售诊所的连锁运营办法也有助于节约市场营销和运营成本。

同时，零售诊所的建立者包括CVS、沃尔玛这样具有广泛布点的公司，依托超市和药房展开服务。他们往往拥有较好的地理位置和强大的客流，这有利于零售诊所获得稳定的用户群，且已经有店面，劈出一角展开业务比新开诊所要低很多。这些布点的优势是已经做过人流量测算，是社区、商务区最好的布局之处。这样的位置布局容易为用户提供，一站式的服务，捆绑产品和个性化医疗工具，包括线上和线下的服务。

因此，零售诊所的就诊费用相比传统基础医疗要低很多。沃尔玛的快速诊所就诊费为40美元/次，与这个价格相比，Teladoc已经没有什么优势。而且购买保险的用户只需付4美元就可以在零售诊所获得服务，这个价格远远打败了远程医疗。

除此之外，零售诊所还有配药方便的优势。CVS和沃尔玛药房就在零售诊所隔壁，用户可以享受一站式服务，而且相比远程医疗，线下的零售诊所还可以提供简单的化验，这一点远程医疗无法做到，因此看病的局限性比线下要高很多，变成开药门诊的风险也高很多。

小结

从总体来看，线上医疗服务虽然呈现快速增长，但并没有想象中那么高速。作为价值医疗的有效控费工具，第三方远程问诊的核心用户依旧集中在50周岁以下的上班族，而近来在美国基础医疗巨变的市场状况下，快速诊所、应急诊所及企业诊所都在高速发展。这类零售化的线下门诊对于上班族来说非常方便，即使在小病领域，线下诊所的检验和面诊的环节是远程问诊所无法比拟的。而且零售化门诊也是价值医疗导向的结果，在远程问诊涨价常态化后，线下新型门诊将具有更强的竞争力。因此，从长远来看，第三方远程问诊的发展仍有待进一步观察，其在中长期能否成为市场不可或缺的独立一极或只是未来体系的有益补充还很难判断。

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