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医疗保险公司需要什么服务之四:支付方困境难撑数字医疗

前面三篇中我们根据对美国市场的观察和分析,探讨了保险公司可能会支付的服务,我们发现保险公司最愿意支付的服务是能够帮助他们直接降低费用的项目,包括快速诊所、远程医疗在内的项目都是非常直接的节省理赔支出的办法。

在中国市场,随着越来越多数字医疗创业项目声称其收入模式来自于保险公司付费,我们必须要问的问题也接踵而来:中国的商业支付方到底处于什么样的阶段?能不能为这些项目付费?

从中国健康险的结构来看,中国还远未形成一个真正以医疗保障为核心的商业健康保险体系。2014年,中国健康险总保费突破了1500亿元,其中接近700亿是定额赔付产品(以重疾险为主),这类产品虽然也被归为健康险,但严格来讲,并不是提供真正医疗保障的产品。因为这类产品的本质是针对某类风险提供一笔头的资金保障,而没有任何干预到疾病管理和治疗的行动。因此,市场上将近一半的这类产品并没有动力去通过服务降低所谓的医疗开支,因为定额赔付意味着用户治病医疗开支与保险公司并没有关系,那么用服务和工具来降低疾病支出的做法也就没办法嫁接在这类产品上。

在剩下的800亿中,有接近700亿是企业企补产品。这类产品在医保范围内或很有限地医保范围之上提供部分医疗保障。很少有用户能够从这类产品中得到真正的健康保障体验,也就是说,用户既没有获得突破目前医疗困境的服务,也没有得到足够的医疗保障去防范患病所带来的财务风险。由于市场价格战严重,产品极度雷同,提供这类产品的保险公司仍处在盈利和亏损的挣扎线上,而且因为本身保障程度很低,也没有特别强烈的动力去采购服务来为用户管理疾病进行服务。这类产品只是中国目前健康险市场无序竞争的一个过渡产品,不能真正称为医疗保障。

剩下不到50亿才是真正可能提供医疗保障的保险产品,但仍处于很早的发展阶段,未成气候。事实上,因为中国市场缺乏对商业健康险有力度的税收优惠(尤其是企业端),真正能够提供医疗保障和服务的产品还非常少,局限于一些高端跨国保障产品,或者本地的高端保险,市场很窄。按照健康险年平均一万以上的保费来计算,50亿保费所覆盖的用户不会超过50万,其中又有一半左右的外籍人士,这导致真正本地的用户不超过30万,这是一个极为窄众的市场。

因此,虽然健康险市场看似很大,但在这样一个市场格局下,真正有动力去通过采购服务和工具来降低医疗开支的产品,也就是赔付医疗支出的产品,其实少之又少,还远未成气候。

要依附在这样一个还远未起飞的市场上,让这些保险公司来采购初创企业所谓疾病管理、控费的产品(先不讨论其有效性)很难奏效,仅凭这个市场本身会员数量太小,又有很大瓶颈这一点,就很难支撑起后面的创业模式。这些真正有控费需求的保险提供商本身还太小,他们的核心目标是扩张,增加会员数量,分摊风险池,吸引更多的人购买保险保障,然后在这个扩张的基础上,管理好会员的健康,降低疾病开销。

因此,现阶段的保险公司还没有成熟到可以通过服务和工具来影响服务方的程度,因为缺乏量的优势,加上体制的局限,价格和服务谈判几乎是不可能的,缺乏对服务方的影响力,就很难去嫁接控费的手段。而如果仅仅从客户端下手去控制费用,效果往往比较差,而且用户的积极性和参与度都很成问题。在这种大背景下,依靠保险公司做支付方是非常困难的。

既然依靠保险公司支付的模式在短期内无法走通,大部分公司就开始转换思路,希望联手支付方来开发产品,通过支付方来解决付费的问题。但这种思路最大的问题是把保险看成一种可消费的产品,而非风险保障,这从根本上违背了健康险的本质。要了解这种反向操作思路的挑战,首先必须理解中国健康险市场何以无法发展起来以及为什么商业健康险长期以来被认为是消费品而非风险保障。

由于中国实现全民医保,而医保制度是在最近三十年才建立起来的,由于之前三十年工作的人群没有缴纳医保基金,政府只能将现在的工作人群缴纳的医保费用去填补之前的缺口,虽然国企股权划拨社保已经实施,但并没有将社保账户做实,这导致整个医保账户依旧是寅吃卯粮。随着中国人口红利的逐渐消失,医保费用也开始捉襟见肘,这进一步加剧了地方政府对工作人群的征收力度。在这样的市场状况下,企业已经为员工缴纳了足额的医保基金,没有动力再为员工购买商业健康险。

因此,在过去的20年,真正购买商业健康险的主要是外籍在华人员和企业的中高层管理人员。企业购买健康险的主要动力是提供员工福利,以此作为有竞争力薪酬的一部分。而个人购买商业健康险的动机则更多的是出于消费的考虑,而非保障。举例来说,某保险公司曾推出一款高端保险,年保费是2万多,这款保险具有很好的风险保障,但也将去某高端私立医院分娩作为保障之一。由于这款保险保费较高,个人购买这款保险更多的是出于消费考虑,就是冲着去医院生孩子而去。但这一高端医院的顺产费用将近6万,剖腹产则高达10万。这款产品推出后,该保险公司即面临巨亏,在运营几年后终于将此款产品停售。

上述的例子表明,如果一款保险产品在设计的时候没有把消费型因素撇去,会面临很高的风险。如果一些公司通过与保险合作的意图本身就以消费为导向,那这样的产品即使能在短期内卖的很好,也将面临巨额的亏损,终将搬起石头砸了自己的脚。比如,无论是在慢病还是在门诊领域,如果保险的销售渠道是医院或移动医疗公司,这样的保险产品本身就将面临高频度的理赔和很大的亏损。很多人或许无法理解为什么会有保险公司去做这样的产品并去卖给有病的人群,这与健康险市场的高度不成熟是相关的。中国真正拥有健康险牌照的公司只有5家,绝大部分新进入者都是寿险或财产险公司来做,他们习惯于从寿险或产险的角度来看问题,而中国保险市场90%的产品都是投资型和消费型的,这也就难怪大部分保险公司从消费的角度来研发产品了。

因此,未来中国健康险市场或将迎来一场混战,大部分公司都将以亏损收场,只有真正理解并能开发出合适健康险产品的公司才能继续留在这个市场。

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