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柔性分诊的优势及其面临的挑战

近日,厦门的分级诊疗管理体系受到了市场的关注,其采用柔性手段从慢病切入较为有效的推动了慢病人群在基层的首诊并提升了病人的疗效。这种类似医联体的模式摆脱了大部分地区松散型医联体的弊端,也无需像某些地区将医院合并成集团那样需要进行大规模的资产整合,整体来说是一种较为理想的分诊推动模式。

从相关的报道来看,柔性分诊的优势较为明显:首先,松散型医联体最大的问题是依旧虹吸病人,柔性分诊的模式采用大医院直接管理社区卫生中心的模式,对各层级医疗机构进行综合考评,这样就有效控制住了大医院通过医联体来虹吸病人的问题。而且,通过对基层的考评进行绩效奖金的体现,解决了基层干多干少都一样缺乏积极性的痼疾。

其次,松散型医联体不仅对基层医疗体系没有实际帮助还倒吸优质人才进入大医院,柔性分诊则采用三师合作的模式,将专科医师、全科医师和健康管理师联合起来共同管理病人,初步形成了以病人为中心的管理雏形。三师合作也伴随着大医院加强对基层的培训,这改变了传统医联体仅是好医生下去坐诊而无法提高基层实际医疗服务能力的问题。而健康管理师则是分诊中关键的一环,如果没有健康管理师,分诊是无法实现真正的以病人为中心来为病人提供及时有效的服务,也无法推动慢病分诊的真正实施。

再次,厦门是较早推动基层药品目录与大医院看齐的地区。自从实施基药以来,大量慢病药品无法在基层获得,这导致病人回流大医院。在增加了基层慢病用药和报销比例后,病人下沉就容易很多。同时,厦门对于在基层就诊的病人采用500元统筹基金免费支取的优惠措施吸引慢病人群下沉。

最后,各层级医疗机构的合作离不开网络支持,厦门的分诊体系通过互联网将病人、各层级的医生有效结合起来,推动各方向良性互动。

但是,柔性分诊仍面临较大挑战,未来能否真正持久还需要多层体系配套并制度化。首先,支付监管体系的完善和强化。目前中国整个医疗服务体系是服务方强势、支付方弱势,医保缺乏针对医疗机构的精细化管理能力。在分诊体系逐步发挥作用之后,如何有效监管不同层级之间的协同并制定合理的赔付标准是当务之急。按照取消药品加成的规划,未来服务价格普遍上涨的前提下,如何对协同性服务有效定价也将是一个挑战。

其次,支付标准的导向性需要界定。当前分诊推动的难度主要是病人对基层医疗机构的不信任,这制约了基层作为守门人的作用。要想真正推动病人下沉,现有的各类措施还不够,必须改变基层医疗机构的赔付标准,并进而覆盖到所有的医疗体系。只有推动按照最终的疗效来赔付,基层医疗机构的发展才能走出困境,真正迎来病人的信任。由于基层医生不能按照原先的固定获得收入,而是按照其看病的能力来获取收入,这直接推动了其看好病的动力并推动其为病人提供良好的服务。

最后,大医院对基层的半托管式管理难以长期维持,需要形成制度化的多级协作体系。对基层的半托管式管理在短期内确实提升了基层的能力并带动了基层的发展,但长期如何制度化是一个较大的挑战。推动基层的发展并不是一蹴而就的,也是一个长期的过程,可能在未来更多的是通过建立区域医疗合作体的形式来构建,这种联盟既非医联体也非需要产权合并的医院集团,而是根据市场需求自由匹配的合作组织,行政上的强制指定可能只是暂时的,而且也不利于各自利益的分配,最终还是要交给市场来最终完善。

总体来看,柔性分诊走出了有意义的一步,为分诊提供了一个参考的样本。但最终如何以制度化的形式来推动分诊的建立和完善可能还是需要政府和市场共同来完成,缺乏任何一方都无法真正落地。

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