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整合医疗在中国的困境

自从凯撒医疗(Kaiser Permanente)在1945年开始提供第一份整合医疗的保险计划开始,整合医疗在美国已经有72年的历史。

所谓的整合医疗是指用户(企业和个人)缴纳固定的费用(以月缴为主)以获得一个包括诊所、合约医生组织、专科医院和全科医院等全覆盖的指定医疗网络服务。由于用户的就医网络受到限制,整合医疗服务提供方将提供更优质的覆盖和自付减免,这与一般的医疗保险都有高达20%左右自付(Co-pay)比例相比是较为优惠的,而且很多整合医疗都在保险支付的自费额度上设有上限,超出部分用户无需再进行支付。

美国整合医疗经历了70多年的发展才到今天的规模,但其间大部分公司最终都失败了,凯撒(Kaiser Permanente)能发展到今天绝对是一个特例。从营收来看,凯撒的收入是相当于排名其之后的35位由服务方提供的HMO的营收总和。凯撒当初的发展有利条件,在今天中国市场并不具备,因为医保是主要的支付方和大型公立医疗机构是优质医疗资源的主要服务方,这些都严重限制了凯撒模式在中国的发展。因此,整合医疗在中国还不仅缺乏适合生长的土壤,也没有内在的条件来进行发展。

整合医疗面临的是再造医疗服务模式的困境。在缺乏支付方的制约下,中国医疗服务模式一直是不断的自我循环膨胀,不仅不存在控费的可能,连对成本进行控制以保证利润都非常匮乏,仅在边缘化的民营医疗机构存在成本考核。而且,至今也没有一家公司真正能在某一地区进行密集布点并实际拥有当地最优质的医疗服务资源。在这样的现状下,要去推动整合医疗的难度是非常大的。

整合医疗面临几个核心的困境:第一,以公立为主的医疗服务方非常强势,对于成本控制和提高医疗服务质量并没有内在动力和需求,而且,公立医院的行政管制非常严格,这导致其任何改革都会遇到很大的行政压力。由于整合医疗需要医院和医生转变自身的经营模式并对自有的保险计划进行让步,这对在管理模式和经营方式都不具备能力的服务方来说,只能是勉为其难。即使作为边缘和补充的民营医院,其为了获得发展也不得不学习公立医院,更多的从支付方和病人身上获取利益,以维持自身的发展。对于民营医院来说,自身的扩张和生存都极其受限,要向保险让利是更不可能的。因此,无论是公立还是民营都很难有动力和能力来推动自身的HMO。

第二,中国是政府医保占据绝对的主导地位,但长期以来,医保缺乏有效的控费目标和手段,对服务方只是被动支付而没有控制能力。而商保又非常弱小,没有实力去和医疗机构谈判。因此,如果意图从支付端来构建整合医疗的难度会更大。当然,医保筹资能力下降所导致了资金紧张,这迫使政府开始推动医保强势对医疗机构进行控费。但这样的控费是基于支付端的,主要是降低医疗费用开支,构建整合医疗并不是医保的目标,而且事实上也无法操作,因为医保和医疗机构分属不同的部门管理,基于公立体系是无法构建整合医疗的。虽然现在的医联体+医保看起来好像具备去建立HMO的模式,但这种结合的核心最后变成了大医院扩张的工具,而不是制约其发展的手段,根本与整合医疗风马牛不相及。

第三,如果从商保的角度直接切入构建线下重资产,就目前阶段来看,可行性是几乎不存在的。从美国的经验来看,整合医疗只有在服务方拥有了足够密集和优质的医疗网络之后才可能获得成功,而如果从支付方入手则需要寻求这样属性的医疗服务网络合作,这在中国是极具挑战的。中国优势的医疗资源都集中在公立三甲,即使保险公司能够动用重资产在某一个区域大规模密集布点多层次的医疗服务体系,只要当地有一家优质的三甲医院不在网络内,这样的HMO就无法吸引足够的用户。但如果将优质公立医疗服务加入的话,费用控制就是大问题,保险公司的用户数毕竟有限,与医保相比,对公立医院的话语权非常弱,也无法实行真正的控费。

因此,从总体而言,整合医疗目前在中国还远远谈不上发展,因为连基本构建的前提都不存在。整合医疗要在中国真正获得发展可能需要支付方首先变为强势并能控制医院的医疗行为,而医院则必须转变服务模式去控制成本和提高医疗服务质量。不过,如果中国医疗服务的主体仍然是公立医院,整合医疗的发展仍然是较为困难的,因为受到行政牵制,公立医疗机构和医保的整合是非常困难的。而如果通过私立的服务机构来推动整合医疗,由于缺乏优质医疗服务方,很难真正吸引用户加入。

就目前来看,在未来5到10年,整合医疗在中国将仍然只是一个概念大于实质的模式。

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