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单一支付方国家发展商业医疗保险的挑战:以英国为例

在英国,商业医疗险作为全民覆盖的国家保险(National Insurance)的补充形式而存在,大约有11%的英国人自己或由公司购买了商业医疗险,商业医疗险占英国总医疗开支的3%左右。英国的商业医疗险会员中,80%以上是团险用户,个险用户只占20%不到。

英国的商业医疗险不覆盖既往症,主要覆盖投保后出现的急性疾病和受伤,但很多保险计划并不覆盖慢性病和部分无法治愈的疾病。一部分保险计划对慢性病导致的急性发作所需的治疗进行报销,但慢性病,尤其是无法治愈的慢性病(如糖尿病)本身的费用商业保险并不一定报销。商业医疗险的定位主要有几个考虑:

针对团体用户,希望帮助公司更好地管理员工,减少他们因生病所耗费时间在NHS体系内排队等候的时间,并在自付比例和copay上提供更多灵活的选择为团体和个人用户提供更多的保障,比如牙科、眼科、一些国家保险不覆盖的运动损伤治疗、以及一部分检验项目更快的预约和报销等。

对于一部分不希望使用NHS服务的用户,商业医疗险覆盖私立医疗机构的费用,这类产品属于替代性产品,完全用商业医疗保障替代了国家保障,适合一部分高净值人群。

近年来商业医疗险在英国的发展趋势包括几个方面。

2014年,企业在商业医疗险上花费了超过27亿英镑 ,不过,从企业购买商业保障的考虑来看,企业更希望寻找更能节省成本的方式,比如一些产品中加入了灵活性的条款,只有当NHS排队等候超过六个星期以上的住院情况才可以改选私立医疗机构。由于英国的老龄化,且NHS的服务优先老人和儿童,因此在青壮年这一群体,私立服务在效率和便捷性上有一定的吸引力,这也是一部分企业愿意购买商业保险作为员工福利的一大考虑。

而在个人用户市场,发展特征是平均保费比团体用户高,且保费随着用户年龄增长持续增高。这部分用户普遍的年龄偏中年,有一定的经济实力,购买的计划保障相对较好,因此个人用户虽然只占会员总数量的20%不到,但却占整体商业医疗险保费的接近40%。

商业保险的保费持续上涨,这一点会持续影响到企业和个人购买的意愿度。

商业医疗险作为国家保险的补充,其运作有优势也有劣势。优势主要是减少了等待的时间,在转诊到专科医生治疗上有一部分优势,可以提供更低的自费部分;住院时升级病房;增加一部分商业保险提供的衍生服务如健康管理;报销一些国家保险不覆盖的特殊药品等。但商业医疗险的劣势也很明显。

首先,NHS近几年在不断改善就医效率,缩短等待时间,这一点出现了一定成效,未来在吸引病人上也会一定的作用。同时,NHS体系内的医疗机构在治疗重症上有一定优势,NHS体系内的机构遍布全国,而好的私立医疗机构在一部分地区可能是缺失的。缺乏好的服务方意味着商业保障无法覆盖到全部地区。

商业医疗险的价格越来越贵,尤其在个险上,以一对40多岁的夫妻加两个孩子的家庭为例,他们购买家庭商业医疗险的费用可能高达1600英镑一年。价格会制约商业保险的发展,保险公司一方面迫于运营成本的压力,一方面在医疗服务方上,也面临医疗成本的上升,这都将影响到他们的保费。

慢性病的发病率不断增加且发病提前,而商业保险并不覆盖这部分费用,是一个明显的劣势。

从英国的商业医疗险的定位和发展情况来看,可以总结出三点:

1) 英国的商业保险虽然也是政府基本保障之外的补充,但和美国的Medicare Advantage以及新加坡的商业整合Medishield计划不同,并没有政府主力推动,也不是以官方的名义作为政府保险的补充形式在全国推广,因此靠保险公司自身的渠道去发展,增长速度有一定的瓶颈。

2) 美国和新加坡的商业补充保险是嫁接在国家保险上全国铺开。美国的情况是有政府付钱给予商业保险补贴,因此以个险市场为主,保险公司通过引导政府补贴的金额来保证利润空间。而新加坡的商业补充计划保障的则是住院,逆选择所带来的风险相对比门诊低,因此在政府支持全国推广的情况下,也以个险为主。但英国的情况则不同,没有政府补贴和大面积全国推广,因此团险是风险较低的方式。

3) 商业保险的定价也决定了市场会有多大。美国的情况是由于政府补贴了一大部分,个人只需要在基本Medicare计划上再缴纳0到200美元就可以获得商业计划,平均增加的费用是31美元,是平均基本Medicare保费的三分之一。而在新加坡,商业整合Medishield的费用是政府基本计划的1.5倍左右。(不考虑低收入人群获得的政府补贴)英国的国家保险按照个人收入的比例来缴纳,而商业保险的保费相比国家保险要高出很多。这是给予服务成本和运营成本考虑下做出的定价,但与政府基本保障的花费相差太远势必导致很难做到会员数量上的大规模增加。

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