在国家医保局正式成立之后，支付方对服务方变革的推动将明显增强。无论是通过DRG这一精细化管理工具对住院费用进行有效控制，还是通过对药品的招标和采购权力的获取以及医保支付价在未来的逐步推出，支付方对医疗服务都将构成较大的压力。在未来的3-5年，医疗服务市场将面临急剧的洗牌过程，医疗服务机构将不得不进行数十年来最大的自我改革以适应由于支付规则改变所带来的市场调整。

 

从人群定位来看，首先，高端服务虽然保持了一定的增长，规模也在逐年扩大，但整体市场规模仍然较小。受制于高昂的价格，高端医疗主要依靠高端医疗保险支撑，真正选择自费去高端医疗机构看病的并不多。而有意愿和能力去购买高端医疗保险的是极为少数的群体，这大大收窄了其客群的规模。近年来，中端医疗服务虽然获得了较快的增长，但主要的客户来自一部分高端客群转化，而新涌现的客群体量并不大，并不足以单独支撑中端市场的规模化发展。因此，民营医疗机构主要的客群仍然集中在低端市场，医保是市场发展的核心支付方。

 

除了价格较贵，私立中高端市场无法发展的主要原因是公立医院集中了最优势的资源，用户即使支付了高昂的费用仍然无法得到优质医生的服务，只能获得优质的非核心医疗服务，这制约了用户的支付意愿。因此，中高端医疗服务虽然不依靠药品获利，药占比总体都较低，但由于自身的医疗服务能力较弱，再加上价格高出普通医疗服务的数十倍，用户的接受程度不高。事实上，拥有名医资源的公立医院特需部往往比高端医疗机构具有更大的客流。

 

另一方面，虽然中高端市场不受医保控费的影响，但随着医保控费的展开，商保跟随医保会对医院有着更为强势的姿态。这也限制了医疗机构自身的营收扩张能力。而且，随着严控社会资本和公立医院共同举办营利性医疗机构，与公立医疗机构合作的中高端医疗服务将面临较大的政策风险，这将进一步制约中高端医疗机构的发展规模。

 

其次，低端市场主要是依赖医保，主要从药品、器械获利。但随着公立医院药品零差率的实行和医保控费的增强，公立医院自身从产品获利的可能性正在逐步下降。虽然部分公立医院开始将药房外包并增强检查和手术的体量，但政策对此正在逐步收紧，无论是禁止药房外包的政策出台还是加强对高值耗材的管理和上马DRG这一单病种支付工具，都是为了全方位控制公立医院的费用不合理增长。

 

虽然表面看来这些政策在当前并没有影响民营医院，但事实上将对民营医院形成巨大的冲击。第一，药品零差率之后，公立医院的药品价格已经低于民营医院，这降低了民营医院的竞争力，很多民营医院和基层医疗机构的客户大量流失。而在实施医保支付价的地区，民营医院的药品价格被迫下降到和公立医院一样，这导致其利润大规模下降。因此，从药品获利的途径正在逐步收窄，一旦医保支付价推开，民营医院传统的依靠药品获利的商业模式将彻底终结。

 

第二，除了药品，检查也是另一个日益受到青睐的获利途径。不过，受到医保控费的影响，未来医保对检查的控制将日益精细化。从三明模式来看，其对大型检查的阳性率都有着明确的要求，如果阳性率不达标将对医院有处罚措施。因此，医院希望通过大检查来弥补药品收入损失也将受限。检查类监管还非常粗放，要持续监管，必将推动精细化管理工具——合理检查系统的发展，而一旦合理检查系统成型，对医院的监管比将从公立医院推进到民营医院，来自检查的收入同样会面临下降。

 

第三，面对医保控费，相比基层医疗机构，医院还可以依靠增加手术量来抵御来自产品收入下降的风险。但随着DRG开始逐步推进，医院的住院部门收入也将受限。由于DRG主要是打包支付，将住院中所有的费用给予一个总价支付，这导致医院希望通过提高手术中的药品和器械使用量来扩大收入的可能性大大降低。一旦DRG将成为医保对手术的主要支付手段，将影响到以医保为主要收入的民营医院的营收和利润，特别是对那些住院量较大的民营综合医院会形成较大的冲击。

 

进一步来说，医保控费对于基层医疗机构压力更大。由于基层医疗机构以门诊为主，药品是其主要收入，这导致其抗风险能力较弱。在已经实施医保支付价的福建，由于无法从药品获利，大量民营的基层医疗机构面临较大的生存困境，不仅客户流失，利润也大幅缩减，只能被迫转型。而民营医院虽然可以通过手术等方式继续发展，特别是在DRG还没全面铺开的时候，但随着DRG囊括大部分病种之后，民营医院也将面临较大的挑战。

 

因此，对医疗服务机构来说，如果不能尽早做好转型的准备，自身将面临较大的发展困境，甚至有的机构会难以为继。但对于支付方来说，依靠支付杠杆引导服务方转型不能仅仅依靠堵，还需要引导其向能降低医疗费用的服务模式转型。具体来说，医保支付政策要更多的向院外倾斜，主要帮助管理出院病人以降低再入院率的水平，从而在总体上降低住院这一主要的医疗开支。这就需要医疗支付向康复和护理等急性期后的服务转向，加大报销力度。

 

但如果要加大对院外服务的扶持力度，如何有效评估效果和实行精细化管理就非常关键。目前支付方对这类工具还非常匮乏，需要在实施DRG支付的基础上开发并推动其进一步验证工具的有效性，之后借助这类工具可以进行有效监管。不过即使在工具匮乏的现状下，逐步加大对急性期后医疗服务的报销力度仍然是值得推动的，特别是在DRG逐步覆盖大部分病种的同时。当然，中国院外服务能力目前仍然较弱，这主要是服务方在院外获取不了规模化的收入导致的。因此，支付方通过增强在院外服务的报销范围和力度能有效引导服务方进入院外，最终推动服务模式的真正转型。

 

就长期来看，医疗服务方将被迫转型，但这其中涉及到支付方的政策引导以及服务监管方的政策推动，市场将根据支付政策顺势而为。对民营医疗机构来说，中高端医疗服务虽然避开了医改的冲击，但规模化始终是难点，未来也不会是市场发展的主流模式。而依靠医保来发展就必须顺应支付政策的要求来进行转型，抛弃依靠产品获利的传统模式。未来医保支付价一旦全国推广，依赖药品获利的民营医院将很难再现两位数净利，但转型并不容易，特别是对缺少优质医疗资源的民营医院。因此，民营医院的发展将在中期迎来一个发展低谷，很难再现过去十年的高增长态势，只有转型成功的医疗机构才能在这个市场持续良性发展。

 

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