长期以来，药品零售市场的想象主要来自处方外流，上万亿的处方药市场只要流出10%-20%就能为药品零售市场带来一倍左右的增量。不过，正如我们在《为什么处方外流难以推行？》一文中所强调的，除了医生的经济动力，处方外流自身需要解决诸多障碍才可能真正获得发展，首先是监管平台的建立，其次是医保统筹在零售渠道的发展，最后是对药店的规范。

随着药品集采和医保监管趋严，处方外流再次成为市场的热点。一方面，随着药品集采，仿制药市场在院内的销售面临困境，尤其是原研药为了维持全球价格体系，药价无法与国内药企匹敌，这推动了其向院外的流动。另一方面，原先医保对零售渠道的监管较弱，无处方获取处方药的情况较为普遍。为了保证合规，零售药店和线上渠道都迫切需要处方。

但是，由于医生的利益，院外医保额度的有限性，尤其是如果门诊统筹推行之后个帐的大缩水，处方外流本身面临较大的挑战。不过，由于医保个帐改革仍需时日，而且目前个帐的结余有8000亿元，院外对这一市场仍有很大的憧憬。但在医院自身利益的考虑和医保的严格监管下，依靠从医疗机构流出的处方显然无法获得规模化的可能。

因此，在处方外流不具备规模化的可能性这一前提下，在院外市场创造处方就成为一种有效的捷径。所谓创造处方是指通过院外机构持有的实体，诸如互联网医院或者诊所来开具处方，完成合规动作，这一方面可满足部分用户自费购买处方药的行为，另一方面也可满足院内溢出的部分用户需求。从市场增长来看，由于医院和诊所都有药品利益，通过医疗机构获取处方较为缓慢，而且受到地域的明显限制，但互联网就可以有效规避这一制约。在自费领域，互联网可以面向全国进行销售，而在医保领域，只要与医保定点药店合作即可面向当地用户进行销售。

自从互联网医院出现以来，创造处方一直是市场的潜流。但自从医保改革力度加大以来，创造处方的需求快速上升。从医保监管强化的角度来看，药店和医药电商渠道的无处方获取处方药行为无法持续了，这推动了其与互联网医疗合作进行处方创造。从医保支付改革角度来看，集采推动了部分品种的药品拓展院外市场，药企希望创造出来的处方能推动院外规模上升。

不过，实现这一模式的前提是医保个帐资金量充沛或者至少能维持现状。2019年医保个帐资金在药店的开支为2029亿元，这比2018年在药店开支1645亿元上升23.3%，远高于医保收入和开支的年均增速。但是，随着门诊统筹和个帐改革的即将启动，个帐资金将大幅缩小，这将直接挤压这一市场，即使互联网医院的处方创造也将面临挑战。

在个帐改革后，即使药店能分配到一部分门诊统筹资金，其面临的监管要求与原先个帐改革模式下是完全不同的。由于个帐属于个人所有，其自由支配权较大。但门诊统筹报销的处方是指医疗机构内的问诊行为所产生的处方，不是来自第三方平台的处方，对处方的审核也将等同于院内的门诊。这就势必推动院外获取处方的途径回到处方外流而不是可以自由创造处方，再次制约规模化的可能。

从医保的监管出发，如果依托个帐在院外建立一个规模化的处方药零售市场，特别是通过互联网医院创造处方将明显削弱集采和药价谈判对药品市场改革的推动能力。而且，随着DRG改革的推进，大量检查和药品费用将向门诊转移，如果依靠个帐去支付这些被转移的费用，对住院病人也是不公平的。因此，门诊统筹和个帐改革势在必行，这也将推动大部分处方权回到医疗机构内。

当然，从医药分开的角度来看，创造处方好似推动了处方外流。但事实上处方创造是另外构建了一个市场，药企希望原先在院内拥有优势但受到改革影响的产品在院外可以碰运气，个人则希望延续原先无处方获取处方药的便利。

而且，医药分开的目标是切断医和药的利益链条，但无论是互联网医院还是院边店都能建立和院内一样完整的利益链条，并不能完成医药分开的目标。进一步来说，集采扩面之后，药价在院外更贵，院外市场对病人的价值本身就在降低，推动医药分开也不符合病人的利益。

总之，当前院外市场的处方外流本质是处方创造，不是真正意义上的处方外流，而是集采出局的处方药和原先无处方获取的处方药这两者需求的汇流。受到医保额度的限制，特别是个帐规模的缩小，未来处方创造的医保报销规模将面临增长瓶颈。不过，随着医保改革的深入，未来自费药品的规模肯定会有所上升，但自费市场难以撑起一个巨大的规模。因此，院外的处方药市场本质还是院内市场的补充，而不是替代。