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近日,国家医保局和财政部共同发布了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(以下简称《通知》)。从《通知》来看,异地就医将进一步规范并带来三个趋势:统一规则、便民和强化监管。

 

从目标来看,《通知》明确了“2025年底前,跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全,全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化,国家异地就医结算能力显著提升”。这意味着在未来3年,异地就医将基于全国统一信息平台来运行,在更健全的结算和经办体系下,明显提升结算能力,这主要体现在“住院费用跨省直接结算率提高到70%以上,普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番,群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围”。在提高结算量推动报销便民的同时,也体现了备案的便民性:“异地就医备案规范便捷,基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

 

从《通知》来看,异地就医最主要原则是统一规则,由于医保目前仍然是以市级统筹为主,即使未来做到省级统筹,跨省异地就医最主要的挑战是规则的冲突,无论是备案还是就医,参保地和就医地的规则差异较大,急需建立一个统一的规则。

 

统一规则主要分为备案和就医这两大部分,在统一规则的同时,参保人的异地就医流程更为顺畅,医疗机构也无法差别化对待异地就医用户,这不仅体现了便民性,也有助于医保基金强化监管。

 

首先,在备案领域明确了备案人员范围、有效期限(包括补办)、备案流程(方便转诊)。

 

第一,备案人员范围扩大了,增加了“因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员”。同时,将原先四类人员分为两大类:跨省异地长期居住或跨省临时外出就医。

 

第二,面向跨省异地长期居住或跨省临时外出就医,备案时限分为长期和短期,明确了长期备案的“参保地可设置变更或取消备案的时限,原则上不超过6个月”,临时外出就医的备案原则上不少于6个月。同时,对于未备案的也可进行补办,“跨省异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的,可以按参保地规定申请医保手工报销”。

 

第三,对备案流程简化,不仅缩短办理流程并可补办,还可直接在线上办理,“参保人员跨省异地就医前,可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续”。

 

同时,对符合条件的异地就医提供方便:“定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案,需要转诊时可通过不同形式安排转诊,不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件”。这里特别强调了不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件,因为一部分地区在扶植本地医疗机构的前提下,限制病人的异地就医,这与便民的原则是违背的。

 

其次,在就医领域,《通知》明确了报销的规则、长期和临时就医的不同政策、结算流程、就医地统一管理。

 

第一,《通知》首次全面明确了异地就医的报销规则:“跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用,原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围),执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。”这里明确了异地就医人员不再受到参保地的支付范围限制,在就医地的所有医保内的服务和药耗都可以报销,这也是大部分异地就医用户的主要诉求。但报销的标准仍然按照参保地来执行,这主要是受制于参保地医保基金的可持续能力,如果按照就医地的医保支付标准,对参保地的医保的压力会非常巨大。

 

第二,长期和临时就医的不同政策更为便民并有效降低了参保人的负担。跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇,这主要是解决备案用户回参保地就医面临的报销规则冲突,明确了“备案有效期内确需回参保地就医的,可以在参保地享受医保结算服务,原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平”。

 

而对于临时外出就医的用户,“跨省临时外出就医人员可低于参保地相同级别医疗机构报销水平,原则上,异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点,非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点”。这一举措明确了对非急诊且未转诊的异地就医进行负向激励,对于那些确需转诊的也给出了一定的下浮。主要遵循的原则是“强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同,合理确定异地就医人员在不同级别医疗机构的报销水平差异,引导参保人员有序就医”。

 

第三,在结算流程上主要采取电子实时结算,这主要有利于监管。由于原先的发票手工报销都是以用户自费形式,医保不合理治疗和欺诈案件频发,电子实时结算有助于降低欺诈且大幅减少自费病人。

 

第四,就医地统一管理既有助于统一规则,也方便医保监管,推动合理诊疗。“就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理,在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理,并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确”。由于异地就医体量巨大,各级医疗机构长期以来将其作为自费病人治疗,逃避了医保的监管,合理诊疗的问题一直较为突出。将病人纳入本地统一管理之后,不仅医保可将其纳入监管,患者的治疗也更规范了,从便民的角度也得到了有效提升。

 

值得注意的是,《通知》鼓励DRG/DIP在异地就医结算中应用。由于DRG病组在各个省的价格有着一定的差异,根据前述的报销规则,异地就医按照就医地的支付范围报销,但按照参保地来确定支付比例和最高支付限额。支付价格如按照就医地执行,对参保地的医保基金是否会造成一定的压力,特别是居民医保的异地就医费用是整体均次费用的2倍以上,这在未来的支付规则上将是一个值得关注的重点。

 

从总体来看,2021年全国异地就医总人次超过1亿人次,异地就医总费用达到4648亿元。异地住院费用已经占到职工医保基金开支的10%以上,居民医保基金开支的30%以上,对医保未来可持续的压力越来越大。从趋势上来看,异地就医对居民医保的压力越来越大,且随着住院进一步往三级医院集中,异地就医将对居民医保持续产生很大压力。

 

而且,职工医保的异地就诊住院费用和整体住院次均费用的差距是略微缩小的,2015年前者是后者的1.6倍,2020年为1.54倍。而居民医保则是增大的,相差倍数从2015年的1.98倍增长到2020年的2.16倍。可见居民医保的异地就诊费用增加更快,和整体住院费用差距拉大更快。

 

因此,《通知》的出台是在便民的基础上通过统一规则来强化医保基金监管。由于大型医院的效率更高并持续吸纳更多的异地就医病人,其高周转模式在DRG的推动下将持续获益。随着管理的规范化,如何在异地就医中平衡分级诊疗和提升医疗效率将成为监管的重点。


 

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村夫日记

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