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美国医保开启以量换价 医药险模式全面承压

近日,美国参众两院通过了《通胀削减法案》(the Inflation Reduction Act,IRA),该法案是美国继平价方案(ACA)之后最具突破性的医保改革方案,主要的突破点集中在药价改革。这是30多年来第一次允许美国医保直接与药企进行谈判,不仅对美国药品市场影响深远,也会对美国整个医疗体系带来明显的改变。

 

IRA对美国医疗体系的影响集中在Medicare的药品改革,主要的条款如下:

首次要求联邦政府对Medicare下耗费医保资金最多的药品进行价格谈判

自2023年起,药价涨幅与通胀幅度之间的差额由药企上缴给Medicare Supplementary Medical Insurance (SMI)信托基金

2024年起,Medicare Part D用户的灾难性疾病的5%自负部分免除,2025年起,Part D的自负部分设置封顶线,为2000美元。限制Part D在2024-2030年的保费涨幅

Medicare病人的胰岛素月自负部分封顶线为35美元

扩大Part D部分低收入补贴全额福利的资格

取消Part D下成人疫苗的自负部分并提高Medicaid和CHIP下的疫苗可及性

延迟执行药品回扣法案直至2032年

 

在这一系列的举措中,药价谈判最受市场关注。IRA规定,自从2026年开始实施谈判后的药价,第一年为10款药品,2027年为15款药品,Medicare Part B的药品将在2028年加入,一共15款,2029年为20款。所有谈判药品累计,这意味着到2029年,美国将有60款药品按照政府医保谈判的价格销售。2024年9月1日将公布2026年生效的10款药品谈判价格,以后都会提前2年公布实际执行价格,但具体时间为前一年的11月30日。

 

什么样的药品会被纳入谈判将由美国卫生部(HHS)决定,主要依据药品在Medicare的销量,优先选取销量前十的产品。不过,IRA设置了药品纳入规则,具体规则如下:

没有仿制药或生物类似药的品牌药和生物药

上市9年后的小分子药品

上市13年后的生物药

 

IRA也设置了豁免规则:

FDA批准的只有一种适应症的孤儿药

2026年,单个药品费用占Part B和D总费用2亿美元以下(随通胀上调标准)

源自人类全血或血浆的生物制品

占Part B和D总费用不到1%的小型生物制药公司,其来自Part B和D的收入占其总收入的80%以上(仅限于2026-208年)

 

降价幅度是和药品上市时间紧密关联的

25%:上市9-12年

35%上市12-16年

60%:上市16年及以上

如果药企不接受谈判,将对其加征高额税收,第一年按照其前一年销售额的65%征收,之后逐年递增直至95%,当然,药企也可以选择退出医保以规避征税。如果不按照谈判价格销售,将对药企罚款,罚款金额按照售价和谈判价的10倍价差计算

 

从上述规则来看,IRA主要针对长期上市药物,对新上市药品相对友好。不过,这意味着类似修美乐这样的药王不可能再存在了,因为上市时间越长,降幅越大,也就不存在能为药企带来持续高收入的药品了。药企需要时刻保持有新的研发管线和产品才能避免被降价。

 

根据美国银行分析师的整理,Part D可能受到影响的药品为:

百时美施贵宝的艾乐妥,医保支出为99亿美元。 

强生的拜瑞妥,医保支出为47亿美元。

默克的捷诺维,医保支出为38 亿美元。 

艾伯维的伊布替尼,医保支出为29 亿美元。

 

Part B可能受到影响的药物为:

MSD的可瑞达,医保支出为35 亿美元。

再生元的阿柏西普,医保支出为30 亿美元。

安进的普罗力,医保支出为16 亿美元。 

百时美施贵宝的欧狄沃,医保支出为15 亿美元。 

罗氏的美罗华,医保支出为13 亿美元。

 

不过,IRA不仅将影响药企,还会影响到保险公司、PBM、药店和医院。由于药价下降,Medicare保费规模增速将出现下降,这对于MA规模的增速将产生抑制,而MA是保险公司最主要的增长点,商业团险市场的增速常年维持个位数,难以弥补MA增速的下滑。

 

不过,这不是保险公司最大的损失,药价下降后,PBM(药品福利管理)最大权力——药品谈判——被医保收走了一部分,这对其是巨大的打击。PBM做大市场主要是掌握了处方出口,通过制定药品目录、与药企谈判获得折扣和返点、与药店谈判获得折扣以及最后与支付方谈判明确保险支付价。由于PBM将药品作为主要的收入增长点,其对药企索求的返点(Rebates)也越来越多。所谓返点是PBM使用其药品目录里的药品之后药企所给予的费用,PBM是根据返点的多寡来决定处方最终使用哪种药品的。近年来,只要不使用竞争对手的药品,药企也愿意支付返点。药企为了增加销量会尽量比竞争对手提供更多的返点,同时为了弥补因为返点造成的利润损失,药企会不停的涨价。

 

另外,随着药价的下降,PBM从药企所获得的回扣也将出现大幅下降,这对其营收将造成很大的压力,尤其在PBM现在的增长也主要来自医保。当然,随着医保目录内药品大幅下降,商保目录和医保目录的同一产品的价差拉大,这给商保目录内药品带来了一定的降价空间,有助于商保控费并保持一定的利润。不过,由于大型PBM都已经和保险公司整合,保费增速下滑和PBM所获取的收入下降对保险公司形成双重冲击。

 

第三大冲击是药店,IRA实施后,药店的零售价格在Part D的谈判药价上只能获取配药费,不能加成,而在Part B的谈判价上只能加成6%,这意味着药店的营收和利润将出现双降。由于大中型保司都拥有自身的特药连锁药店,这将直接冲击药店板块的收入。由于药店板块都隶属于PBM之下,这也是对PBM的第三重冲击和对拥有PBM的保司的第三重冲击。

 

最后,医院也将受到影响。随着特药的市占率越来越大,医院对这一市场的诱惑也无法抵挡,纷纷在院内开起了特药药房,这使得医院也加入了对抗PBM强制邮购的阵营。根据American Society of Hospital Pharmacists的调研,截至2018年,美国600床以上大医院已经有76%建立了院内的特药药房,而在2016年,这个数字还不到50%。医院更多的希望病人留在院内买药,但保险公司往往将病人导流到院外自己的药房。不过即使如此,部分医院的昂贵药处方还是保证有50%留在院内,其他被保险公司引到了外部。随着药价大幅下降,医院来自药品的营收和利润也将面临巨大的冲击。

 

在全球抑制药价的浪潮下,作为唯一一个没有政府谈判的药品市场,美国药价长期居高不下。虽然,美国药品开支在整体医疗开支中的占比不到20%,但利润惊人,一旦营收和利润被削减之后,对医药险都将造成营收和净利双降的局面,整体医疗市场承压。其中,MA保费增速下降、药品回扣减少和药店收入下降这三点对保险公司冲击最大。随着政策的改变,在高药价模式下形成的所谓医药险模式将面临越来越大的压力。


 



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