与欧洲相比，美国生物类似药（Biosimilars）的发展极为缓慢。这一方面是因为专利丛林（patent thickets）和有偿支付协议（pay-for-delay agreements）阻碍了获批的生物类似药上市，另一方面也与美国独特的医疗保险体系有关。不过，随着《通胀削减法案》(the Inflation Reduction Act,IRA)的通过，生物药（Biologics）面临医保要求直接降价的压力，大幅提高了商保和PBM（药品福利管理）将生物类似药纳入报销的意愿，也为生物类似药在美国的真正发展打开了大门。

2022年底，美国最大的健康险公司联合健康旗下的PBM公司Optum Rx宣布将在2023年纳入修美乐（Humira）三款生物类似药进入药品目录，这包括2016年即已被FDA批准的安进公司的Amjevita（adalimumab-atto，阿达木单抗）。当然，修美乐仍被保留在药品目录中，但一口气将同一生物药的三款生物类似药纳入PBM报销目录还是较为罕见的。

修美乐是名副其实的药王，其在2021年的全球销售额为210亿美元，至今为止累计达销售额已经超过2000亿美元。修美乐一个疗程的费用超过5万美元，对医保和商保来说都是一个较大的负担。虽然生物类似药Amjevita最早在2016年已获得FDA批准，但受制于美国独特的医疗保险体系、专利制度和流通领域的竞争削弱工具，修美乐在美国始终没有生物类似药被纳入商保和医保的报销。

但在欧洲市场，由于大部分欧洲国家的医保一家独大以及对生物类似药使用的支持，欧洲成为生物类似药的最大市场。在2013年之前，欧洲在全球生物类似药市场占据了超过90%的份额。随着日本和美国的生物类似药市场获得缓慢的增长，2019年底，欧洲的生物类似药市场份额仍然超过了60%。以修美乐为例，在其专利于2018年过期后，多款生物类似药在欧洲获批上市，2020年就占据了修美乐在欧洲的35%市场份额。生物类似药在欧洲的高增长主要还是价格引导。虽然修美乐在欧洲的售价已经比美国市场低了25%，但其竞争对手将生物类似药的价格下降到其专利过期前的40%。

事实上，欧洲市场的生物类似药发展并不是通过政府强制推行的，而是通过制度框架来推动的。除了欧洲药品管理局（European Medicines Agency，EMA）在2004年设定了法律监管框架之外，欧洲国家基本遵循四个原则：给予生物类似药快速准入、给予激励、对市场不同主体利益进行平衡以及维护患者的利益。

当生物药专利过期后，给予生物类似药快速准入，以为患者提供更多低成本的选择。

给予处方开具者激励，特别是节约的费用返还，同时对处方开具配额进行更精细化管理，但具体是否使用生物类似药，欧洲的医生有自由选择权，更多是对病人的疗效负责。

在设置支付方采购政策时，兼顾多方利益，这包括支付方、药企、医生和患者。

维护患者利益并尽可能满足患者的需求是政策制定的根本出发点。

以德国为例，生物类似药开具的全国处方数量额度是由德国法定医保(Statuary Health Insurance,GKV)和法定医保医师协会(National Association of Statutory Health Insurance Physicians,KBV)共同商定的，但这在不同地区是有差异的，因为地区协会可以自由设定更高或更低的处方数量目标。当然，为了达到处方配额目标，医生受到一定的监管以保证合规。不过，德国医生仍具有自由选择权，一切还是根据患者的具体情况，无论处方是生物药还是生物类似药都会得到报销。

因此，从欧洲来看，更快的市场准入和医保对生物类似药的激励政策是欧洲市场快速发展的主要推手。但美国市场在这两点上恰恰面临巨大的阻力。

一方面，专利丛林和和有偿支付协议对生物类似药的上市有着巨大的挑战。专利丛林是指一个药品的知识产权有许多重叠的地方，相互交织在一起的专利权组成绸密网络。根据美国专利法，可以在现有专利上申请所谓的“延续（continuation）”，以涵盖对原始配方、效力或新应用的微小修改。这创建了围绕核心功能构建的专利系列，最终将原始专利时间表延长了数年。美国与药物相关的专利数量平均是欧洲的四倍。而修美乐是6.4倍。修美乐申请了312项专利，其中166项被授予了专利。

与专利丛林相比，有偿支付协议在一段时间内对市场有效，特别是美国这样一个对生物类似药在快速上市和报销的激励不足的市场。有偿支付协议是指原研药商向其仿制药企业支付高额补偿金来延长其到期专利药物的独家销售时间。在生物类似药领域，由于支付方并不积极将其纳入，药企的市场拓展较为缓慢，也更愿意接受原研药企业支付延迟补偿金来推迟自身产品的上市。

另一方面，由于PBM更在乎通过高价药获得更多返点来推动增长，随着保险公司与PBM的合并，美国市场对能够拉低生物药价格的生物类似药的保险覆盖动力并不足（具体请参见《保险公司为什么要维护高价药？》）。

但是，随着《通胀削减法案》的通过，30多年来第一次允许美国医保直接与药企进行谈判。由于医保设定了降价幅度，从25%-60%，对已经长期上市（9年及以上）的生物药带来了巨大冲击。这为商保和PBM将生物类似药纳入药品目录提供了明显的动力。

虽然美国商保在医疗服务价格上是医保价格的2-4倍，但两者在药价上是没有区别的。因此，随着生物药在医保价格的下降，即使在PBM有回扣墙，生物药价格体系也难以再维持。一方面，随着医保药价的下降，商保虽然成为药企转移费用的重要补偿，但商保要单独维持药价体系本身就是不现实的，而且为了返点而让自身成为舆论攻击的重点也是得不偿失的。另一方面，药价下降也能为商保控制成本，为病人提供更多元的选择。因此，引入生物类似药就成为推动商保生物药价格下降的有效工具。

伴随着生物类似药在PBM的引入，美国生物类似药市场将逐步打开，但与欧洲相比，由于专利丛林的挑战，这一市场的发展并不会太迅速。当然，如果美国医保对生物药能出台更多的价格指引，商保会引入更多的生物类似药来推动市场价格下降和多元化，生物类似药的市场份额将逐步扩大。