美国的前三大盈利性医疗服务公司分别是HCA、CHS(Community Health Systems)以及THC（Tenet Healthcare Corporation）。这三家公司的模式类似，分为两块，一个是运营自有的医院业务，医院可能是自己建的也可能是收购而来。另一块业务则是医院托管业务，主要帮助医院财务管理、系统更新、人才招聘及管理、市场营销及客户服务提升等。

从规模上来看，HCA所经营的医院数量最大，床位也是另外两家的两倍。就诊量也最高。

在定位上这三家有所不同。HCA定位内科和手术，是三家公司中门诊收入占总病人收入比例最低的，仅为40%不到，毛利更高的住院收入占总病人收入（total patient revenue）超过60%，且常年保持在这个比例。CHS定位综合性医院，以门诊为主，门诊收入达55%。而THC走的是急性医疗服务（Acute Care）和专科医院的思路，住院收入比例高，占所有病人收入的64%。

盈利性医疗服务公司的收入主要来自于各类商业保险，三家公司均超过50%，其余收入则来自于各类联邦保险计划包括Medicare和Medicaid。HCA是Medicare收入占比最高的，原因是HCA体量大，给保险计划会员的服务费用折扣较高，因此是联邦计划较为稳定的服务提供商。而来自低收入的联邦保险计划Medicaid的收入HCA比例是最低的。在包括个体经营者保险、无参保者等其他收入方面，HCA的坏账比例是最低的。HCA一直试图通过和商保以及联邦政府计划提供稳定服务，控制医疗风险来提高利润率，在这一点上也是三家公司中做的最好的。HCA2013年的净利率为5.8%，而CHS只有1.7%，TSC则亏损。

美国的盈利性医疗服务公司的主要收费是医疗服务，药品由药房另外提供，不属于医院的收入范围。这个庞大的医疗服务体系的主要支付者是保险计划，主体是由雇主支付的商业保险，同时还有联邦政府针对老年人和低收入人群的保险计划。

医院的整体利润率其实是很低的，运营最好的HCA也只有5.8%。这类公司的盈利主要体现在体量以及成本控制上。HCA因为走的是内科加手术的路线，体量最大，Total Admission最高，是CHS的2倍多，是THC的10倍多。同时在控制成本上，HCA通过人力成本以及行政成本控制来保证效率。从成本结构上来看，HCA的人员工资成本占总体收入的比例最低，在其他成本上包括第三方费用、租金、修理费用等方面控制得相对较好。

而从运营效率的各项指标上来看，HCA的病床使用率最高，达到54%，可见其主打住院的市场有利地位。

上面的案例显示了美国盈利性医疗机构的基本模式：收入主要来自于服务费用，由保险计划支付。医院一方面通过营销手段、价格优势及服务吸引来自保险计划的稳定客流，一方面则通过内部成本控制来保证运营效率，这反过来促进公司保持服务价格上的优势，长期稳定抓住客源。

国外的案例能给中国未来的医院改革带来什么样的启示，要从几个方面来看。

首先，未来医药分开之后，医院通过何种方式收支平衡。这一点和美国的思路有类似的地方，也就是开源加节流。剥离药品收入，医院要想别的办法弥补。一种是提高服务费用，但由于公立医院公立的限制，大幅提高的可能性不高，因为医保不可能承受大幅度的报销上调。因此医院就不得不想要开源，也就是吸引更多病人，同时勒紧腰带从内部控费下手，严格管控成本。

对最大的公立医院来说开源可能不是问题，他们拥有最强的科室和名医，吸引四面八方的病人。但这样的一线医院毕竟是少数，更多数量的中小型医院必将面临病人不够，财务控制能力又比较弱的困境，难以自给自足。

这种情况下产业投资的机会就出现了。未来这些效率差，经营不善，不懂得如何营销自己吸引病人的医院很可能被改制或者直接卖掉，民营资本有可能托管或者直接收购这些医院。

民营资本接盘后进行的改革可能会有几个核心。第一是改革运营架构，严格控制财务支出，从资源浪费、不合理行政支出上入手，控制财务费用。第二是人员架构改革，要留住人才，大幅度提高医生收入在所难免，提高医生福利待遇也必不可少。第三是技术的革新，包括医疗研究设施的更新，医院各方面硬件的更新等。这些改革都需要大资金投入，且回报会是长期的。

第四个改革的核心则是服务。因为要开源，就要有核心竞争力。未来医院的生存决定于病人的选择，要想留住他们，就需要有更好的服务。在这种大环境下，才会由竞争刺激出远程医疗、移动医疗结合医院的各种模式，才真正为移动医疗带来生命力。

最后一个不可忽略的方面则是支付方。美国的案例表明，机构支付方和医院的生存息息相关。中国市场医保不可能为服务兜底，个人支出比例太高，未来商保介入是不可避免的趋势。目前商保局限于高端服务的一个主要原因是无法介入医院流程进行控费。

未来假如医药分开以后，中小型医院开始被大量改组或出售，民营资本接盘之后，商保就有了和这些机构合作的机会。因为这些医院需要稳定大量的客源，而商保则需要更加透明的价格和更好的服务。两者结合起来的机会主要是中产阶级市场，在医保之外购买商业保险，可以获得一定范围内的医院服务的保障，主要是在服务和药品上支付更高的比例，同时可以去服务良好的医院就医。而民营资本接盘之后的中小型医院也会更有动力去改善服务，加入商保的网络，获得稳定客源。这两者相辅相成。

对于雇主来说，如果商保的保费降下来，雇主可能会乐意接受。其实现在雇主支付医保的比例已经很高，而统筹部分的医保门诊病人无法享受到，在门诊就医上刷的仍然是自己的储蓄。假如商保可以提供门诊服务上更好的保障，雇主和雇员分摊费用并不会比现在高出多少，却可以享受更好的保障以及服务。这个市场未来很有潜力。

总结来说，中国的医院未来可能迎来一个改革收购兼并的浪潮，很多医院可能从公立体系中走出来，加入市场化的竞争，而商保进入支付体系也是会完全改变就医的模式，雇主的加入给中端医院及保险产品带来广大的机会。

（本文所有数据都由村夫日记整理）

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