北京近日出台的医改意见（《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》）中有这样几点新的思路。一个是逐步削减大医院的普通门诊量。一个是首次提出医院不分级，而是按服务功能定位。

这些新思路一定程度上预示未来医院进一步改革的方向，其核心是促进就诊分流。最理想的分流状态是，现在的三甲医院承担最复杂的病症、重症以及急症。大部分小病、相对稳定的慢性病可以通过基层医疗解决。另外一层则是专科，包括术后康复以及门槛较高的专业治疗中心，最典型的可能是癌症治疗中心。要达成这样的分流，按照北京思路的方向是一种趋势，但实施途中仍面临几个困难。

首先，削减了大医院的普通门诊量之后，基层医疗的服务能力能否快速消化这些流量。目前的基层医疗存在科室不全，药品不全等问题，如果不完善社区医院的服务能力，就算病人从大医院分流出来，也很难消化掉。还有就是社区医院的布点问题，虽然说现在大部分区甚至街道都有卫生中心或社区医院，但由于近年来随着房地产发展，人口向城市周边迁徙，造成了新的密集居住社区，而市区内相对成为人流较小的地区。比如上海，在这些市郊新形成的社区如闵行地区，区级医院本来布局就不足，少部分地区因为只有一家医院，能否满足分流后的需求也是问号。

第二个问题是大医院作何反应？他们好不容易花了几年时间扩大了规模，增加了门诊量，收入上去了，要他们把这部分收入再吐出来谈何容易。要分流，规模就要缩减，缩减就意味着经费和补贴也缩减，门诊量减少，医生人数减少，虽然说复杂的病症和手术利润很高，但量毕竟缩小了。这部分利益冲突如何解决也是一个大问题。

第三个问题，医生哪里来？国家已经出台政策培养全科医生，这也是未来一个趋势，全科医生的薪酬和社会地位都有希望提高。但中国市场上的问题是病人只相信有经验的医生，而且迷信规模。全新培养出来的全科医生如果直接渗入到基层医疗，很难获得老百姓的信任。而且中国病人往往是先考虑医生的经验，其服务态度等则列为第二考虑。因此基层到底要什么样的医生才能建立起信任，理想的状态是经历过三甲医院历练的医生。可问题就来了，为什么医生愿意去基层？仅靠薪资吸引是不够的。

未来医生可能更看重两点，一个是收入和生活工作的整体状态，另一个则是专业上发展的机会。第一点除了薪资和分红的吸引，更多是对医生的福利和社会地位的认同。中国市场过去一直有一个误区，认为全科不如专科医术高，其实这个观念并不准确。全科所需要的训练其实更严格，而且全科更有助于从全局把关来治疗。中国目前医疗人才培养的一个问题就是过早进入专科培训，造成头痛医头，脚痛医脚的局限性。要改观这种想法，需要对全科理念的重新塑造，让老百姓建立起信任，并提高医生的社会地位。

此外一个可能的刺激办法则是让医生对自身的品牌和财务有更多的自主性，比如参与到自己的品牌包装、分红和管理等领域，在基层给医生更多的灵活度，可能会对增强他们的动力有帮助。其中个人品牌极为关键，这不仅给医生动力，也是一种约束。如果出现不负责行为，等于砸了自己的招牌，只有医生自我品牌塑造成为个人的事而不是绑定在机构（医院）上的时候，对医生的点评才能真正起到作用。归根结底，其实除了大医院最资深的医生，大部分年轻医生日子并不好过，给他们一定的激励，他们可能会有动力改变。

至于第二点也是极为关键的。医生可能会觉得下到社区不利于自己医术的精湛和未来的职业道路。这就需要给医生在其擅长的某个（些）领域职业再培训和发展的机会，比如联合门诊，培训等，这种情况下基层和大医院的多点执业加培训可能才会有意义。此外一个观念误区是大医院一定能够给医生更多的历练，其实这也不绝对。大部分医生每天面对海量病人，根本无从了解病人的详细情况，很多时候也只是机械的开检查和开药，加上精力被很多其他杂事分散，对他们的医术增进其实并无帮助。

国外的全科医生为什么在经营小规模诊所的同时，仍然能发展自己的特长，成为某一领域的专家，就是因为他们近距离接触病人，能够深度了解，长期跟踪，尤其是对慢性病治疗，基层全科医生发挥的效果是综合性的。

总结而言，分流真正要成功，除了报销比例上的限制，更关键的是先要提高基层医疗服务的能力，为接受分流做好充分准备，并解决大医院分流后损失的利益，同时给医生更多的自由度和激励，通过提高全社会对全科医生的认识和尊重来发展这个行业。

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