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提高缴费额度难解医保危机

据人社部、财政部近日联合印发的《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》,2015年各级财政对城镇居民医保的补助标准将提高,同时,城镇居民个人缴费基础也将提高。
 
从这个文件可以看出,政府对非在职职工的医保覆盖深度将进一步加大。中国医保的自费比例过高始终是个大问题,这也是作为普惠性质的医保应该改善的。但提高报销比例必然面临资金从何处来的问题,因此,提高缴费基础也成为政策的必然。
 
其实,各级地方政府提高医保缴费基数已经成为一个长期执行的政策。其中分为两个部分,一方面每年都提高封顶数的上限,以加强对高收入人群医保和社保的征收。另一方面是提高企业医保缴纳基金的比例,比如上海近年就从原先执行多年的8%提高到11%。
 
但在年轻人口长期下降的情况下,中国未来的医保基金也不能完全依靠提高征收额度来解决。华中科技大学的《中国医疗卫生事业发展报告》预测,2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象,到2024年将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。这份报告很明确地指出医保基金在中短期内就将面临巨大的危机。对于东部的人口流入省来说,缴纳医保的人数不断增加,增加了基金的支付能力。但对于中西部的人口流出省,未来的危机更为深远。因此,未来医保基金必然将在欠发达地区首先爆发危机。
 
如何化解即将到来的养老和医保基金的巨大亏空,是从中央到地方各级政府必须直面的问题。财政投入毕竟有限,不可能提供全面的解决方案。从开源节流的角度看,一方面,各级政府提高医保基金的征收额度,通过增加医保基金自身的收入来缓解资金的危机。另一方面,中国医疗体制和市场长期遭受扭曲,医疗资源浪费严重,只要加大控费就可以增加医保的结余,缓解危机。但是,医疗控费的目标设定和手段到底如何确定,能否破解当前的医保困局还有待观察,其前提是中国现行医疗体制必须有较大的改变。
 
目前医疗控费的推行之所以困难,主要是因为医保部门对医院没有话语权和选择的手段较为粗放有关,无法主导对医院的控费。尽管超过50%的医疗费用是由医保基金支出,但医保部门对医院的控制并没有增强,这主要源于监管能力薄弱。中国市场的管制长期以来的基调是严格控制进入,但对进入后的市场主体却缺乏监管,这不仅带来了巨大的寻租空间,也导致市场问题层出不穷,无法形成良性的发展。
 
整体来看,中国医保监管部门的薄弱导致了对医院监管的不力。目前让商保接管医保的审核虽然是一个思路,但长远来看,还需要医保部门制定有效的监管标准和流程。但标准和流程的制定并不容易,需要政府真正下决心去推动。目前来说,中国的诊疗费用长期被压低,对医院的控费主要集中在药品和检查项目上。但由于中国并未实施医药分开,医院和药品的利益纠葛过深,政府的措施始终无法真正解决问题。即使实施总额预付和处罚大处方,也总是上有政策下有对策,被有效规避。
 
因此,要真正推动监管,首要前提是实施真正的医药分开,彻底斩断利益链条。其次,建立中国版的CPT-code和PBM制度,明确诊疗和药品赔付的标准。最后,将政策指引逐步导引向价值医疗,给医疗机构以真正的动力去自发的控制费用。
 
要有效实施上述三点难度非常大,其核心在于政府的决心。当然,这其中也有难易先后之分,但医药分开的实施是一切后续措施的前提,只要医院的利益还在药品上,任何政策都难以获得有效的推动。当然,引入商保并让其壮大也是非常好的一个思路,但商保的发展需要时间,在没有壮大之前,商保面对医院是完全没有制约能力的,很难谈的上控费。因此,最为现实的思路可以是首先建立中国版的CPT-code和PBM制度。通过标准的建立可以有效规范医院的行为,有效遏制医疗资源的浪费,进而减缓医疗费用的过快增长。
 
人口结构的改变和医疗制度引发了医保困局,医保困局必将推动医疗控费,而医疗控费的前提是制度的改变。因此,中短期内,医保基金的困局很难破解,政府必须做好加大财政补贴的准备,而个人也必须做好征收基准上调的准备。未来当医保基金的危机逐步加深后,政府一定能最终下决心彻底推动医院的全面改革。到那时候,医疗控费才能真正实施下去。当然,增加人口也是解决危机的另一个方法,但那是更为遥远的路径。
 



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