中国的三级医院诊次占所有医院诊次比例从2009年的36%上升到2013年的45%，而一级医院的诊次比例从7.8%进一步萎缩到6.4%，二级医院从46%下降到41%。目前的医院盈利模式让大医院有更大动力去膨胀并挤压小医院，体制设计的问题让基层完全发挥不出作用。而事实上，在一个有效的支付体系下，大医院和基层服务的关系可以不是互相争抢的矛盾关系，反而可以是合作共进的。

 

奥巴马改革医疗支付模式之后，把医疗价值和效率纳入考量范围。这推动了快速零售诊所的加速发展，其中的代表是零售药房如CVS和Walgreens旗下的快速诊所，以及零售商如Walmart和Target旗下的快速诊所。快速诊所定位基础医疗，解决常见医疗问题，轻度急症，现在也慢慢扩展到慢性病治疗和管理。

 

推动快速诊所的原因有几重。首先，美国的基层医生数量在减少。Association of American Medical Colleges估计到2020年美国的全科医生缺口将达到4.5万，这是因为医学院学生追逐薪水更高的专科。同时，维持全科诊所的独立经营成本也逐年攀升。面对快速上涨的用人成本、政府对电子病例要求导致的IT成本和运营维护成本，自主经营的小诊所不堪重负。因此基层医疗服务目前的趋势是走成本为先的模式，过去分散的零星小诊所可能越来越难维系。快速诊所的优势就是成本，工作者是执业护士或助理医师，这两者在美国同样素质很高，且能够满足小病需求，但用人成本低于医生，这种模式存活和盈利的可能性都更高。

 

同时，快速诊所以同一品牌连锁模式运行，且快速诊所巨头本身就有线下门店，如药房、超市等，劈出一角展开业务比新开诊所要低很多。这些布点的优势是已经做过人流量测算，是社区、商务区最好的布局之处，本身就有利于吸引用户且保证忠诚度。

 

有了这些转变，大医院逐渐意识到零售诊所可以成为合作者，而不是被其排斥的竞争者。

 

奥巴马把衡量医疗价值和效率的多重指标纳入支付考量体系，医院开始关心病人的复发率、再入院比例和再次进入急诊室比例等指标。和中国病人越多，赚钱越多的模式不同，美国的医院更关心在控制成本下扩大盈利空间。如果让一家大医院每天重复去看大量感冒病人，他根本无法利用其优秀的专科医生资源，且无法在服务上体现自己的价值，这对他们来说也不是最赚钱的业务。他们想要竞争的是真正有专科需求的病人，比如有慢性病、大病和手术需求的病人。这一方面可以用自己的医术来差异化竞争，另一方面通过真正的专科训练，培养出最优秀的医生，进一步良性循环增加医院竞争力。

 

而作为第一道守门人的快速诊所，对大医院的好处主要是增加了和病人接触的节点。一方面针对慢性病患者。CVS的快速诊所以片区为单位和当地的医院合作，共享病人病例，便于转诊，尤其是慢性病人长期的用药、预警、辅助治疗等。对于医院来说，药房是慢性病人必然光顾的地方，且病人选择药房的理由很大程度是地理位置，这种相对忠诚性让医院和基层连锁诊所的合作能够更好地“捆住”病人，不让其流失，并保证追踪到病人，保证其疗效。这也是长期降低复发率、避免再住院的重要环节。

 

另一方面则是针对小病患者。奥巴马的医改规定个人必须购买保险，这增加了大量的个人保险用户，这些人过去都不买保险，也没有定向的首诊医生（全科医生），很多人病了就去急诊室，造成高额医疗开支。因为没有首诊的全科医生，他们根本没有转诊通道，也不知道去哪里看病。而方便低价的快速诊所成为很多人的选择，抓住这个新市场带来的人群，增加了他们选择快速诊所作为首诊的节点，一旦有需求就直接导向医院，等于增加了一条有效的途径。

 

为什么美国的大医院和零售诊所并不矛盾，核心还在于两者错位，大医院通过高利润高技术的服务来赚钱，而零售基层通过量和稳定客户群来赚钱，两者被奥巴马的医改所影响，都需要大力控制成本才能保证盈利空间，这才迫使他们有动力抓住自己的核心业务，而不是靠做大盘子导致效率下降。因此，大医院和零售诊所是合作关系，在整个控费为核心的体制下相辅相成。

 

中国这几年的发展却好比装备竞赛，不停地扩大医院面积，单个医院做大变成巨无霸，把所有病人都吸引过来，增加药品和检验收入。医院试图做所有的事情，但越庞大的机构越不利于成本控制，效率下降、流程冗长和人员支出大都是问题。但正因为目前的体系以收入而不是成本控制为前提，才导致中国大医院和基层争抢病人，两者变成了互相排斥的关系。

 

中国的基层的机会一在分，一在合。分是指把基层目前无法做到的职能分出去，典型的就是药品和检查，这两个项目在基层本来就缺，药品目录不全，检查做不了，病人不肯来。如果把这两块分给药房和第三方检测中心，过去一些不能做的事情现在就可以做了。比如，稳定期的慢性病可以看了，可以进行管理健康了，一些不是很复杂的检查可以做了，更多病可以看了。着对吸引用户回流到基层绝对是有帮助的。

 

另一个则是合。现在的基层医院都是分散的，小而孤立，不知道怎么去做服务营销，更不擅长做品牌。把基层服务合起来，做成统一品牌，统一培训医生、设计流程、做客服和做营销，当成一项零售服务产品去运营。合起来可以提高服务质量，制定标准，且节约营销成本。

 

这当然是一种理想的状态，因为医疗真正回归到本质——服务。但要想大医院放手，和小医院从抢变成合作，有几点手段是必须的。第一是放开基层医疗机构的私有经营。过去几年受到补贴的吸引和驱动，更多的地方政府在回购基层医院，但实际运营效果并不好。基层是最有可能零售化的医疗服务，因为总体而言可控性强，容易制定标准。放开商业化经营，让公立私立同等待遇有助于促进行业的标准制定，提高服务质量，并逐渐转向控制成本为先。

 

另一个则是对大医院进一步限制，在规模、装备竞赛、药品销售模式上进一步限制，同时把诊断流程和付费标准化，便于监督整个就医过程中费用的合理使用。

 

因此，在一个能够促使良性循环，以费用控制为前提的体系里，大医院和基层的关系完全可以是相辅相成的。这也有助于形成小病小看，大病大看，病后有人管的整体医疗生态圈，长期留住病人，是长远控制费用的根本。现在的体系下，病人要么看不上病，要么有了病，做完手术或者简单治疗后，又和医疗体系失去紧密联系，变成放任自流，最终则很可能因为健康没有管理好，导致今后更大的费用开支。

 

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