中国目前整个药品市场的转变有这样几个趋势。首先，流通环节被压缩，过去一二三级的流通渠道现在有集中化趋势，小的流通商会被挤出市场，未来流通中间环节更少。此外，医院的药品销售剥除15%加成在更多的地方展开，药房虽然还没有彻底搬出医院，但医药分家已成必然，彻底的程度取决于政策如何推进。同时，医保的压力是迫在眉睫的，加上对三保合一的呼声，如果要把筹资能力低的新农合拉到和其他二保类似的高度，资金缺口非常大，因此未来医保不得不往控制费用的路上去走。

 

这些趋势归结一下就是，让药品销售变得更加透明，用监管和市场规则改变迫使药价合理化，这些措施不得不做，因为支付方面临的是入不敷出的困境。不合理的药价和用药如果持续下去，会让支付方陷入崩溃。要扭转整个市场本就不易，那么未来谁来管住用药这道关？中国是否会由此产生专业的药方管理行业？

 

美国的处方药管理由专业的PBM公司进行。为什么能够管理好药方，首先是因为医生对药方的权力是有限制的，不是说开了处方钱就变成了医生的收入。举个例子，如果是住院用药，医生开了处方，支付方的PBM服务商通过系统自动审核处方，并跳出处方建议（比如改用仿制药），如果处方有问题，PBM自动无法审核通过。病人用药后谁来付钱？通常医生和医院只能从病人处得到一小部分钱款，剩下的PBM会垫付，然后再由PBM向支付方（保险公司、联邦政府或自保的雇主）理赔。在这个过程中，PBM是审核的第一环，如果发现医生不合理开药，PBM会拒绝付款，用药就变成了医生和医院自己的成本。因此医生不敢乱开药。

 

而在门诊，医生和医院是没有药的，所有处方都要到药店或网店购买，这两者也是PBM管理的，主要是在线或者线下药方实时审核药方，如果药方合理则PBM垫付费用再向支付方理赔，否则就拒付。

 

这里的核心有两点，一个是支付方有极强的动力去约束服务方的用药行为，防止浪费和用药错误。一个是服务方的行为决定了其能不能从支付方得到费用报销，因此服务方不敢乱用药品最终导致拒赔，药品变成自己的成本。PBM就是在这样的大前提下产生的。

 

再回头来看中国，医保对医院不具备在支付上的强势地位，即使系统相连，也没有审核处方的成熟体系。无论是门诊的人头支付还是总额预付，虽然有一个整体的限制，但在这范围内医生仍然没有任何降低费用的动力，通常会奔最高点而去。这对支付方仍然是极其不利的。

 

还有一个困境是中国有大量的异地就诊者，而不同地区的医保是无法自动结算的。这部分人就医由病人垫付再拿回去报销，对医院来说就成为了自费患者，更加不受支付方式如总额制的控制，缺乏管控，医生更有动力在自费患者上开大处方。

 

多重因素导致中国在处方上有大量的不合理开支，这不仅造成了病人对医生的不信任，导致病人多家医院重复就医，浪费医疗资源和开支，而且还加重了医保和个人的负担，让本就紧张的资金无法用在最需要的地方。

 

那么中国有没有可能出现自己的PBM？一个帮助支付方管理处方的独立机构？答案取决于医院运行的根本模式能否改变。目前市场释放了一些积极的信号，比如安徽对三甲医院限号，虽然效果还需要时间评估，但迫使大医院缩减规模或许有助于迫使其先从以收入为考虑，转向以利润为核心。未来医院收入规模可能变小，但如果成本控制做好了，利润却反而可能提高。当药品不是收入而成为成本，药方管理才有可能进入医院的视线，通过约束医生的行为来控制药品支出。

 

而在支付方——医保，审核药方不仅仅是连接系统那么简单。最大的障碍仍然是医保的异地差异和结算难题，这可能会成为医院对不同病人不同做法的诱因，但也可能会迫使医保加强处方管控，通过源头堵住不合理用药。

 

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