9月12日，国家卫健委印发三份互联网医疗文件：《互联网诊疗管理办法（试行）》、《互联网医院管理办法（试行）》和《远程医疗服务管理规范（试行）》。（下称“新规”）

 

《新规》对互联网医疗、互联网医院和远程医疗都做了明确的规范和指引。这一政策的出发点一方面是为了对之前较为模糊的市场给出明确的界限，从而规范市场运行，另一方面也是一种推动分级诊疗和强基层的措施，更多的是加强公立医疗服务体系在基层的力量，并不是为体制外的第三方机构创造商业机会。

 

市场有观点认为《新规》迫使平台公司降级为技术服务公司，未来更有价值的是原先的医疗IT公司，而非新兴的互联网医疗公司。但从本质上来说，互联网医疗在经历了数年的发展，至今没有成熟的可规模化的商业模式，其核心原因并不在政策是否开放，政策给予多少利好或利空，而是中国医疗体系自身面临的核心困境。此次《新规》的推出只是明确了其市场发展的局限性。

 

囿于中国的医疗体制，建构于其上的互联网医疗有着较强的路径依赖。这一路径依赖使得互联网医疗日益自我强化原有的发展逻辑，最终积重难返。

 

要理解互联网医疗的路径依赖，首先必须理解中国医疗服务体系自身的路径依赖。长期以来，中国的医疗服务体系的支付方主要是政府医保和个人自费，对医疗机构没有控费能力。同时，政府长期压制医疗服务价格，使得医生的收入结构主要依靠药品回扣，形成了以药养医的局面。以药养医导致药价虚高，因此政府的控费环节主要集中在药价上。同样由于缺乏制约，大医院利用自身优势，聚集了最优势的医疗资源，从而引发虹吸病人的怪象。最终导致了看病难和看病贵的局面。

 

从上述的简单分析来看，中国的医疗服务是在失衡的结构下发展的。在整个体系中，服务方最为强势，支付方无能为力，产品方借助服务方也能分一杯羹。服务方在过去二十多年的发展过程中，正在不断强化自身的优势以获取与支付方和产品方谈判的筹码。在这样强烈的路径依赖下，政府要想改变失衡的结构就必须扶植支付方以制衡服务方，进而规制产品方。

 

在服务方没有约束的线下医疗体系的背景下构建互联网医疗体系，只可能去强化原有的发展逻辑。如果没有支付方的进场和支持，想仅仅依靠自身的力量去制约服务方无疑是螳臂挡车。因此，互联网医疗在当前的发展模式更多的是只能满足服务方的扩张。但要满足服务方的扩张并不容易，这源于市场的供需不匹配。由于大医院聚集了优质的医疗资源并虹吸病人，病人获取非大医院的医疗服务较为容易，并不存在线上的迫切需求。但病人所需的优质医生光满足线下就已经顾不过来，没有时间和精力来满足线上的需求。

 

不过，随着政策对大医院的打压和对基层的扶植日益加强，拥有优质医疗资源的大医院的虹吸能力受限，但基层医疗机构对病人的吸引力并不强，大医院和基层都面临扩张的共同问题。医联体的出现既体现了政策对双方的要求，又满足了自身发展的需求。因此，医联体不仅受到政府的青睐，也成为大医院扩张的新模式和基层发展的新方向。但是，医联体在本质上并不能真正成为强基层的手段，大医院更多的是将基层作为吸收病人的手段，而非系统性的帮扶基层发展。虽然大医院托管了大量基层医疗机构，但对其进行有效管理并推动基层医生能力的提升仍然没有成熟的模式出现。随着这些大型医联体的布局完成，中国大医院的跑马圈地运动将逐渐终结，未来谁拥有大体量的医联体，谁就能真正将自身发展壮大。

 

此次《新规》的出台主要是政府看到了医联体对基层的价值并没有显现，希望通过发展互联网的手段让大医院的资源能落到基层。虽然这么做事实上已经是政府默许了大医院的新型扩张模式，但只要能真正做强基层，政府仍认为是有价值的，能够推动病人回流基层并缓解看病难和看病贵的问题。

 

随着政策的明朗，公立医院上马互联网医院将成为趋势：第一，在面临政策对其自身限制日益严厉的情况下，公立医院可以通过发展远程医疗来将其触角伸出，从而扩大病人来源，继续做大体量。第二，医联体在全国铺开后，互联网医院也有助于三甲为自身托管或兼并的下级医院赋能，从而做大医联体的规模。这里尤其值得一提的是，互联网医院新规禁止网上初诊，这对拥有庞大下级医院的医联体尤其具备优势，病人只需在基层挂号初诊后即可使用互联网医院服务。这对拥有医联体的三甲医院尤其有利。第三，在药品利益受限后，特别是在点数法和单病种付费逐步推广后，公立医院更倚重手术量，而这需要用户数量的增长和转化。互联网医院作为一种可能的途径受到公立医院的日益重视。

 

但正如上文分析所表明的，在缺乏支付方有效的政策指引下，这样的举措并不能真正解决根本的问题，只能让大医院更好的满足自身的扩张需求，而所有互联网医疗的相关举措也只能成为其扩张的工具，而非真正的强基层的工具。

 

以远程影像为例，远程影像服务的对象事实上需要具备一定的基础实力。首先是吸引病人的实力，具备一定的服务基础。然后是影像服务本身的实力，其医生具备一定的影像服务能力，机构本身则具有基本的影像硬件，才能在此基础上，弥补其影像服务的不足。由于中国的基层机构在影像实力上极度欠缺，且无论从软实力还是硬实力上看，都难以吸引病人，因此嫁接在这类土壤上的远程影像服务难获突破，很难真正成为基层吸引用户的手段。在基层医疗机构的人才实力真正得到加强之前，所有互联网的手段都只能成为大医院扩张的工具。（具体可参看新书《创新陷阱：医疗投资的挑战》）

 

事实上，基层的发展并不是靠行政化的手段就能获得的，从世界各国经验来看，只要实施以DRG为主的单病种付费工具后，以门诊为主的院外市场，尤其是基层都获得了巨大的发展，而且急性期后的护理、康复等服务都在基层得到了很大的发展。这也表明只有支付方的政策才能推动市场真正的转变，而非依靠服务方的自我改革。当然，互联网+医疗健康的政策还是能在一定程度上推动基层医疗的发展，但那是在大医院为了自身扩张的前提下。在这样的前提下，互联网医疗的机会仍然在为大医院扩张上，因此，真正有机会的是在为医联体提供完整解决方案的商业模式，其他的那些意图依托医疗机构来发展线上服务市场是不可能获得真正发展前景的。无论是从医还是药来看，这一政策强化的是医联体内的正向循环，无法成为第三方平台可规模化的商业模式。

 

中国的互联网医疗要发展必须等待支付方政策的变革。《新规》的出台对互联网医疗市场划出了明确的边界，第三方平台的发展明确受限，其商业发展模式将被迫转型。