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近日,国家卫生健康委、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家中医药局和国家疾控局近日联合印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》(以下简称《意见》)。从《意见》来看,政策对家庭医生的推动向更为贴近中国医疗体系模式发展,有助于夯实基层医疗。

 

长期以来,由于基层医疗服务能力薄弱,病患更多追逐大医院,这导致大医院大病和小病通吃,医院越来越大。因此,以基层为主角的家庭医生服务在中国市场难以获得实质性的发展。其实这不仅是中国的挑战,也是其他没有守门人制度医疗服务体系的长期困扰。

 

在欧美国家,守门人制度的发展前提是医生教育水平的均一化、自由执业和薪酬体系的低差异系数,这是经过上百年演化形成的,难以在没有守门人制度的国家短期建立,尤其是大小医院医生薪酬水平差异不大这一点。由于各层级医院的医生收入差距过大,大医院医生并没有动力进入基层执业,而且因为缺乏自由执业制度,大医院医生也没有意愿进入基层。

 

因此,在没有守门人制度的医疗体系下,家庭医生制度的推行尽管经历了较长时间的推广,但效果却差强人意。从海外其他地区的实践来看,要将家庭医生制度落到实处,做到对市场真正有价值需要推行更适合自身医疗体系的模式,这主要包括扩大服务供给、建设符合自身能力定位的服务内容和建立精细化考核体系。

 

首先,从供给的扩大来看,《意见》明确了二三级医院的医生和社会办医机构都可加入家庭医生的签约,这有助于更好地吸引用户的参与。由于病人对基层缺乏信任度,因此对家庭医生所在的整个板块就缺乏认可,并不相信他们能够解决哪怕是基本的医疗问题。因此,吸引更多优质医生加入家庭医生签约会有助于做实服务。

 

从文件来看,“家庭医生既可以是全科医生,又可以是在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师(含中医类别)、乡村医生及退休临床医师“。这意味着各类别在基层的医生都可以加入家庭医生签约队伍。除了“积极引导符合条件的二、三级医院医师加入家庭医生队伍,以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务,家庭医生既可以个人为签约主体,也可组建团队提供签约服务”,这意味着家庭医生可以团队形式存在,这与原来的模式相比是有了明显的推动。由于原先单个医生的能力有限,用户不愿意签约,但如果基层医生和上级医院的医生形成团队,用户的意愿度会有明显的上升。

 

而在社会办医机构进入家庭医生领域方面,主要是从服务能力和满意度来着眼。社会办医机构虽然在技术能力上远低于公立医疗机构,但其服务意识更高,加入到签约服务有助于提升整体的满意度。

 

当然,《意见》也强调了进一步培训来推动乡村全科医生的供给,同时对现有家庭医生进行持续强化培训,这有助于家庭医生能力的提升,也是为了吸引用户的一个重要手段。

 

其次,从服务内容来看,提升服务能力和质量是重点,这包含两个点,一是提高基层软硬件能力,二是扩大服务项目。随着财政在过去10年的持续投入,基层的硬件获得了较大提升,但技术能力仍然较为欠缺,吸引更多优质医生加入是一个方面,拓宽服务面则是另一个方面。“康复、医养结合、安宁疗护、智能辅助诊疗等服务功能”对技术能力要求不高,但不适合在医院提供相关服务,基层是最好的载体,这也是家庭医生未来发展的重点。当然,这些服务的提供也需要持续的培训和实践才能得到提高,未来基层医疗将更多以提供急性期后的全链条服务为主。

 

不过,虽然强调了对公卫和慢病的服务,也提出了开放电子健康档案和健康教育及健康管理服务,但对医疗质量的提升并没有列出量化的指标,这无助于真实提高家庭医生的实际效果,未来将会出台哪些具体的奖惩指标将值得持续关注。当然,现阶段家庭医生在各地都有一定的考核指标,但还没有国标。一旦国标推出,家庭医生的发展将会迎来一个快速发展时期。

 

除了能力和质量,其他服务内容还包括提供长处方、上门服务、转诊和强化中医等服务。其中,如果结合转诊和全专结合以及组合签约来看,未来以医疗集团和医共体的形式来提供家庭医生服务的模式将初步得到发展,这也是是否能做实家庭医生制度的关键。

 

由于目前真正的全科医生较为匮乏,大部分全科医生的服务能力主要限于公卫,需要专科医生来补充,全专结合有助于为签约用户提供便捷高效的服务,“通过专科医生直接参与签约服务、家庭医生经绿色通道优先转诊专科医生等形式,为签约居民提供‘一站式’全专结合服务,加强全科和专科医生的协作,促进基层医防融合,增强签约服务的连续性、协同性和综合性”。《意见》在这里明确了专科医生直接加入签约,其实是形成了服务团队。由于专科医生主要集中在各级医院,这也意味着上级医院会与基层共同来提供服务。

 

因此,全专结合下的组合签约也就是水到渠成了。“鼓励各地按照城市医疗集团、县域医共体建设的网格化布局,引导三级医院采取‘包干分片’方式,通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业等多种途径,促进优质医疗资源下沉,与辖区基层医疗卫生机构一起壮大签约服务力量,共同做好家庭医生签约服务。”这里明确了两点,第一,家庭医生签约必须按照网格,由医联体的牵头三级医院来包干管理。第二,主要通过医疗资源下沉来壮大服务供给,推动家庭医生的签约量。

 

再次,在优化服务方式上,除了全专结合以及组合签约,值得关注的是,《意见》强调了突出重点人群。无论是保障和提升健康水平,还是说有效降低医疗费用增速,服务以慢病为主的重点人群是家庭医生制度的实施关键。对于健康人群来说,家庭医生并不是必须的,但对于慢病、失智或失能人群,家庭医生的作用能得到很明确的体现。

 

要将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等作为签约服务重点人群,优先签约、优先服务。”《意见》列出了主要的重点人群,提出优先保障这类人群的服务。从海外其他地区的实践来看,优先服务重点人群都取得了较好的效果,尤其是对慢病和罹患多种慢病的老年人起到了较好的管理效果。

 

最后,《意见》明确了保障机制。第一,在激励机制上,明确了签约服务费的来源,主要是医保、公卫和个人自费来形成一个基金池。基金池中的70%要用于家庭医生团队的薪酬分配,二级以上医疗机构要对参与签约的医师在绩效分配上进行倾斜。

 

第二,在医保引导上,除了强调通过报销比例引导基层就医之外,也提出了探索将签约居民的门诊基金交给家庭医生团队来管理。这是一种按人头付费的模式,医保会强化监管,通过绩效评价来制定奖惩,特别是结余留用对基层的吸引力比较大。但考虑到目前的全面评价体系还未建立,未来在部分试点地区的发展情况值得关注。

 

第三,在考核机制上,明确了“将签约服务人数、重点人群占比、续签率、健康管理效果、服务质量以及签约居民满意度等作为评价指标,利用信息化手段和居民回访等方式,定期对基层医疗卫生机构和家庭医生开展监督评价,考核结果同经费拨付、绩效分配等挂钩”。在评价指标上,健康管理效果和服务质量将是量化指标的主要权重,如果未来会有统一的标准,对家庭医生制度会有很大的促进作用。

 

总之,《意见》的推出对家庭医生制度的做实起到了明确的推进,尤其是在扩大服务供给和内容上,但对精细化考核只是列出了主要标准,但缺乏具体量化指标。因此,要做实家庭医生并得到有效推进,需要建立一套精细化考核标准,特别是明确的奖惩措施,比如家庭医生服务团队的打分机制和退出机制。通过精细化考核,家庭医生服务质量和效果不再具有模糊性,可以激发服务主体的积极性以吸引更多病患的参与。

 

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