2013年，平价医疗法案（Affordable Care Act，ACA）正式实施，对美国医疗保险进行全面改革。ACA的核心目标包括：为更多人提供负担得起的医疗保险，扩大低收入人群保障Medicaid计划以覆盖更多儿童和低收入人口，节省美国的医疗开支。

ACA对保险的最大影响是在2014年推出了保险交易所（Health insurance marketplace），让个人和小企业（50人以下）通过交易所购买保险，且这一市场主要靠美国政府补贴。

2013年，也就是交易所正式推出前一年，美国没有医疗保险的人口占比为14.6%，相当于3200万人没有保险，这些人有相当一部分因为各种原因无法购买保险，最常见的是有既往症。ACA在2014年正式推行后，到2016年，无保险的人口占比下降到8.6%，之后都没有超过10%，2021年为8.6%。而在交易所推行之前，无保险人口的占比一直在15%左右。可见ACA对降低美国无保险人口的比例有明显作用。

个险交易所的平均保费在2014年仅284美元/月，但保险交易所运营前几年个险理赔率极高，2014年为98%，2015年最高为103%，之后开始下跌，低谷为2018年的72%。 

在2014年到2018年之间，理赔率极高导致了一些保险公司在早期退出了交易所，留下的则选择上涨保费。保费在2018年达到621美元，是2014年以来的顶峰，之后小幅下跌，而理赔率也没有再超过90%过。理赔率在2018年到2020年3个年份连续保持在80%以下，2021年再次上扬到88%，主要是因为2020年疫情爆发后抑制了医疗需求在2021年得到释放。

由此可见，保费和理赔率有着直接的关联，在参保人数上，除了2014年比较低，只有800多万人之外，其余年份参保人数都在1100万人以上，因此并不是参保人数的变化带来的理赔率波动，而是本身在个险交易所运营早期保费和理赔无法平衡所致。由于初始保费主要参考了原先进行核保的情况，没有考虑到对既往症开放后带来的巨大赔付压力，由于价格定得过低，大部分保险产品都面临高额亏损。2014-2017年，保险公司在保险交易所的损失超过150亿美元。但商业保险产品的好处是可以快速提价，最终扭亏为盈。保费上涨是理赔高涨情况下无法避免的选择。

随着在5年内将保费上涨了近3倍，个险市场不仅起稳，还获得了一定的利润。但是，由于个险主要面向50人以下的小公司雇员和低收入人群，大规模上涨保费对其支付能力造成了冲击。保费上涨会改变购买意愿，美国的解决方法是大量补贴，来保证个人购买者所付的保费保持在比较低的位置，从而不会影响个人的参保意愿。

ACA最重要的举措是对个人和小企业购买保险进行补贴，称为APTC（advanced premium tax credits）。购买医疗保险会对之前没有保险的人群带来新的支出，因此，ACA推出后对年收入低于联邦贫困线400%的人群购买保险进行补贴。也就是根据2014年的联邦贫困线，年收入低于46680美元的个人，以及年收入低于95400美元的四口之家，都可以获得购买保险的补贴。ACA同时对小企业提供购买保险的补贴，最高为保险成本的35%。根据CMS公布的参保数据，2015年有1174万人购买了marketplace的保险产品，其中884万人通过healthcare.gov购买，其余290万人通过各州的保险交易所购买。在884万通过healthcare.gov购买的参保人中，87%有补贴。

以2022年的CMS公布的交易所的保费数据为例，没有经过保费补贴前，人均每月费用（bronze最基础计划）为585美元/月，但如果经过补贴个人只需要出133美元/月的保费，补贴可以将保费降低80%以上。

2021年美国政府推出了 American Rescue Plan Act (ARPA)，将ACA提供的购买保险补贴拓展到年收入超过联邦贫困线400%以上的人群，之前这些人是无法获得补贴的。同时ARPA还增加了对之前就能获得补贴的人群的补贴金额。

2022年通过的《通胀削减法案（Inflation Reduction Act）》（IRA），进一步确保了ARPA带来的补贴会继续持续3年至2025年。2022年从交易所购买保险的参保人中，接近90%获得了保费补贴。

从实践来看，平均保费补贴高达70%，个人只需要支付保费的30%，即使保费上涨后，对个人的负担也并不是很大。而且，收入越低，个人支付的保费就越低，直至完全免费。

另一方面，由于美国退休年龄是65周岁，之后虽然可以进入政府医保Medicare，但50周岁以上的人群保费就会急剧上升。在这一过渡区间，如果收入不够高，保费对个人和家庭的压力是很大的，补贴政策对这一人群也有着很强的支撑。

IRA对收入在联邦贫困线400%以上的人群设置了购买保险的上限，这一人群用于购买交易所的保险产品的最高保费以8.5%收入为上限，而之前是没有封顶的。这对于50岁以上，保费较高的用户将非常有利。比如根据Kaiser Family Foundation的测算，2人家庭——一对60岁夫妻（不抽烟），年收入正好等于400%的2023年联邦贫困线，也就是78880美元一年，如果他们要购买中档计划Silver Plan，每个月的保费为1937美元，也就是23244美元一年。

在没有补贴的情况下，这笔开销相当于他们两人年收入的29%。而在IRA实施后，他们购买保险的最高支付限额被限定为家庭收入的8.5%，也就是6704美元一年，补贴支付其余的16539美元保费，相当于补贴支付了71%的保费。购买保险个人支付的保费从没有补贴情况下的23244美元，下降到6704美元，个人节省71%。

而对于收入在贫困线150%以下的人群，在最早的ACA补贴规定中，他们购买中档计划(silver plan)的个人医疗险时需要付大致4%的家庭收入。而IRA实施后这一比例为0，也就是他们零保费就可以获得中档计划，保障要好过最基础的Bronze 计划。

如果仅看通过Healthcare.gov投保的人群，在获得保费补贴前的每月平均保费和获得保费补贴后的每月平均保费之间相比的降幅，从2018年的75%增加到81%。增加主要是2022年突然加大的。用户在经过补贴后每月支付的保费平均值2018年为153美元，之后3年一直在145元左右，但2022年明显降低到111元，也正是得益于ARPA和IRA对补贴的范围及力度增加，假设没有ARPA对补助的扩大，每月在保费补助后的人均保费要达到170美元，但经过ARPA的补助拓展后，人均月保费进一步降低了35%。

因此，从美国ACA推动个险市场的发展来看，如果一个保险产品要做到高保障低保费，在开放既往症的前提下，关键是对保费进行高额的补贴，补贴获得的人数占比和参保人数增长有直接联系。