医疗服务在过去20多年的快速增长虽然得益于支付方、经济增长和疾病谱的改变这三点，但本质上是经济高速发展下的人口红利。
 

首先，随着经济高增长，除了职工医保逐步扩大之外，以财政补贴为主的居民医保的覆盖面大幅扩展，最终推动了中国医保覆盖率常年稳定在95%以上。随着医保覆盖率的扩展，用户快速流入医疗机构，推动了各层级医疗机构尤其是三级医院的扩张，最终诞生了类似郑附一这样的巨无霸医院。
 

其次，经济增长本身也带动了医疗服务供给的扩大。无论是眼科、齿科还是医美这类消费医疗，还是刚需性的医疗服务需求，个人支付能力增强之后，对医疗服务的支出获得明显增强，也推动了大量医疗机构的新增和扩建。
 

最后，疾病谱的改变也推升了医疗服务的需求。随着饮食和生活习惯的改变，疾病谱从原先以急性期疾病为主变为以慢性病为主。由于慢病是以长期消耗医疗资源为主要特征，病人需要长期的医护管理才能降低后期的并发症发生率。因此，病人对门诊和住院的需求都大幅提升了，推升了医疗机构持续的扩张。
 

不过，中国经济高增长的同时也在快速老龄化，面对老龄化带来的医疗开支高速增长，具有刚性兑付的医保不得不收紧支付政策，从而反向压缩了医疗服务开支的增速。而且，老龄化也导致消费医疗的总需求出现明显下降，原先的高增长不再可能。因此，在老龄化下，无论是支付方收紧支付政策导致的医疗服务市场压力，还是目标客群大幅收窄及个人支付能力和意愿下降导致的需求减少，对医疗服务市场都产生了明显的挑战。
 

从日本市场的进展我们可以清晰的看见医疗服务的发展脉络。自从团块次世代（1971～1974年出生人群）之后，日本的生育率就一蹶不振，到了1980年代，日本已经感受到医疗开支对政府的压力。为此，1985年，为了抑制床位的增加和医疗费用的增加，日本制定了第一次医疗修正法案。该修正案是日本首个对床位总数进行规范并允许开设新医院的修正案。但那时候正是经济最火热的时代，市场认为只要投入就能获利。在法案通过前后，所谓的“抢楼扩建”迅速增多。
 

但是，进入1990年代之后，市场快速冷却，伴随着药价改革和DPC（日本DRG）的实施，日本医院面临巨大的发展压力，大量医院亏损，推动了市场整体的并购。
 

从中国现状来看，医疗服务市场正面临类似日本1990年代的发展趋势，市场需求虽然仍在增长，但增速日益趋缓，老龄化对医保的压力已经开始显现，医保正在强化收紧支付政策，消费医疗的需求也已经出现减缓。
 

首先，从基层来看，随着城市化的进展，以农村为主的基层就诊量和住院量普遍出现大幅下降，但城市社区的就诊量则保持持续增长。

2022年村卫生室占基层总门诊就诊量的30%，较2010年下降了16个百分点，降幅明显。村卫生室从2014年开始明显萎缩，每年就诊量都是下降的，降幅位于5%到10%之间，从2010年一年16.6亿人次下降到2022年的12.8亿人次，共萎缩了超过20%。
 

但同一时期，乡镇卫生院的门诊量表现在2022年优于村卫生室。在2022年仍然保持了就诊量4%的增长，达到12亿人次，乡镇卫生院的就诊量占基层的比例从2010年的24%上升到2022年的28%，上升4个百分点。这说明人口正在逐步从农村向乡镇转移。
 

而如果看城市社区的增量更大。基层就诊量中占比上升最快的是社区卫生机构（包括社区卫生站和社区卫生中心），2022年就诊量为8.3亿人次，占2022年基层就诊量的20%，比2010年增加了7个百分点。
 

从住院量也可以看到这一趋势。基层的住院量89%集中在乡镇卫生院，9%在社区卫生中心，门诊部和街道卫生院合计只占1.1%，其他类型的机构则没有住院。因此，乡镇卫生院住院量的发展代表了基层总体住院量的变化趋势。但是乡镇卫生院的住院量在达到2017年突破4000万人次的顶峰后就持续下跌，乡镇卫生院2022年入院人次数达到3239万人次，微幅增长0.5%，而从2018年以来乡镇卫生院的入院人次数就是下跌的。
 

其次，从医院的就诊量占比上来看，三级医院仍然是最大的，2022年占所有医院就诊量的58.3%，2023年上升到61.7%。2022年一级医院只占医院中就诊量的5.6%，2023年占5.9%，比2010年下降1.3个百分点。而二级医院萎缩非常明显，2022年占31.5%，2023年下降到28.6%，相比2010年下降了17个百分点。
 

医院的入院人次数虽然持续上升，但增速总体是下降的，2015年之前增速超过10%，之后除了2021年因2020年下跌明显而反弹了10%以及2023年反弹22%之外，再也未达到双位数增长。
 

在住院人次的占比上，三级医院2022年占所有医院住院人次的58%，2023年增长到61%，相比之下2010年还只有33%。二级医院2022年占医院总住院人次的32%，2023年为31%，相比2010年的54%明显萎缩，且2020年开始占比萎缩更加明显，二级医院从2012年开始就失去了住院超过50%的最主要地位。提示三级医院对二级医院的挤压在住院上尤其明显。而一级医院的住院人次数占比这一直维持在5%到6%变化不大。
 

人口结构的变化也反映在科室的发展趋势上。在2011年到2022年的占比变化趋势上，内科变化不大，外科病床数量占比下跌了2.6个百分点，而精神科病床数量占比上升了5个百分点，中医科也略有上升1.5个百分点。病床数量占比上升比较明显的还有康复医学科，占医院病床数量的比例从2011年的仅1.6%上升到2022年的3.7%，增加了2.1个百分点。
 

而在病床数量占比上下降明显的科室主要是：外科、妇产科和儿科。外科病床数量在2018年之前保持5%以上的增长，但之后增速明显放缓，2020年和2022年的增速更是接近于零，因此从占比上看，外科病床数量呈下降趋势。
 

妇产科和儿科的病床数量分别在2019年和2020年开始减少，2022年达到自2019年以来最大的跌幅4%，妇产科在2011年占医院总病床数量的8.4%，2022年下降到5.5%。儿科病床数量则从2011年占比5.5%下降到2022年的4.6%。

从日本过去40年的发展趋势来看，老龄化加剧带动了慢病、癌症和及康复等科室的增长，但妇产科和儿科的下降较快，外科总体是下降的，只有类似乳腺外科和消化外科的获得了增长，而普外科是持续下降的趋势。内科也是如此，肾脏内科、糖尿病内科和血液内科的增长较快，普通内科则是一直向下的趋势。
 

不过，随着支付制度改革，叠加人口结构改变加速，医院的挑战将越来越大。

从日本市场来看，药耗价格持续下降压缩了医院获利能力，引发了日本医院普遍性的亏损。亏损医院占比超出50%，而公立医院亏损数量占比超出60%。而且均机构的亏损幅度持续上升，利润率从2011年的-0.93%下降到2021年的-6.87%。无论是从均机构的医院利润还是分床位来看，所有类型医院的均机构利润都是亏损的，只有经营能力较强且成本控制较好的医院才是盈利的。由于日本实施药价调查制度，药价调整主要依据医院采购价和医保支付价之间的价差来确定调整幅度。虽然医院仍可以利用自己的体量来获得药价折扣，但这导致医院来自药品的收入持续摊薄。叠加上DPC实施之后单个病人获利的空间压缩，医院必须有效控制成本的同时来扩大营收才能保证利润或者降低亏损幅度。
 

因此，未来在DRG支付和药价改革的双刃剑下，中国市场医院无需建立精细化管理体系就能保持高增长的时代一去不返，这导致很大一部分医院难以持续经营，从而推动了医院市场的持续整合。
 

在整合的过程中，医保与医疗机构的博弈将持续，但在以医保为主的国家，医疗机构向全链条延伸是必然的趋势，大型医院或者医院集团都将形成自己的内部生态，这将持续挤压中小型医疗机构和其他第三方的服务机构，包括急性期后的康复护理和检验检查。