虽然减税法案主要削减Medicaid和ACA下的个险，对大保险公司的生命线——Medicare Advantage（MA）业务的影响很小。但是，随着MA业务的医疗赔付率持续走高（MLR）并大幅蚕食利润，所有大型保险公司都被迫开始收缩规模以保证利润。随着政府医保和个险市场全面进入收缩，美国商业健康险市场规模将进入下降通道，彻底逆转了自2006年MMA法案（The Medicare Modernization Act）正式实施以来在保费规模和利润同步上扬的态势。 

根据美国大型商业健康险公司的二季报，今年已经开始收缩MA业务的Humana和Aetna的赔付率与去年同期持平，维持在89%左右。而没有政府医保业务的Cigna的医疗赔付率上升了0.9个百分点，从82.3%上升到83.2%。但其他4家今年还在扩张MA规模的保司则都出现了赔付率大幅上升的趋势。其中Centene的升幅最大，MLR从87.6%上升到93.0%，联合健康次之，从85.1%上升到89.4%，Elevance从86.3%上升到88.9%，Molina则从88.6%上升到90.4%。 

MLR上升不仅是医疗使用率上升导致的，也是保费上涨幅度减缓挤压下的产物。MA费率在之前多年维持在5%以上的年增速，有些年份甚至保持在两位数的增长，市场并没有对费率的低增速做好预案，导致大型保险公司面临巨大的下行压力。2022年，68%的MA产品获得4星及以上的评级，但2023年只有42%的MA产品达到4星，2025年的MA产品达到4星的刚到40%。而5星的MA产品下降更快，2022年有74个产品拿到5星，但到2025年，只有7个产品拿到5星。由于MA业务根据评级确定政府支付给保险公司的保费，星级大规模下降对保险公司保费收入的影响巨大。

Humana和Aetna在2024年底撤出了多个地区市场，Humana的MA用户从624万下降到584万，CVS的MA用户从441万下滑到415万，联合健康的MA用户则从950万上升到990万，Elevance从204万上升到229万。 

事实证明，从医疗赔付率较高的地区撤出是明智的决定。Humana和Aetna的赔付率没有进一步恶化，而联合健康和Elevance的赔付率则出现了明显的恶化。

从2024年财报来看，联合健康和Elevance的经营利润分别下降了5%和10%，而Humana下降了51%。Aetna则出现了9.84亿美元的亏损，其2023年还在MA业务上还有39亿美元的经营利润。 

但到了2025年二季度，CVS(Aetna的母公司)的经营利润同比上升74.2%，从5.74亿美元上升到10亿美元，Humana基本不变。但是，联合健康的经营利润下降了47.5%，从40亿美元下降到21亿美元，Elevance的经营利润下降了23.8%，从21亿美元下降到16亿美元，Molina下降了14.1%。 

由于撤出部分市场之后，Humana和Aetna的赔付率没有进一步恶化，其他保险公司都在考虑撤出部分赔付率较高的MA市场。联合健康近期表示将在明年削减60万MA用户，这不仅是抛弃今年新增的40万用户，还增加了20万用户的削减额度。甚至Aetna还在考虑进一步削减MA产品，部分媒体报道Aetna将在2026年在34个州撤出90个MA产品，主要是PPO产品（宽网络，无法以量换价来降低成本）。这意味着未来MA市场将会有更多的HMO产品（窄网络，限制用户就医）以控制医疗费用。 

虽然CMS已经将2026年对MA费率增速恢复到5.1%，但从基本面来看，在当下美国医疗政策的剧烈变动下，保险公司要在短期摆脱当前的逆风并不容易。虽然在某些地区大幅削减MA业务可以止损，但这要等到年底，短期市场向下的压力非常大。 

医疗赔付率持续上升的原因是医疗使用率不降反升。联合健康的会员在2025年一季度的诊疗需求比预期增长了2倍，主要集中在门诊，以预防医疗和择期手术为主。其他几家大保司则表示虽然医疗赔付率在预期范围内，但高使用率仍然没有出现下降的趋势，特别是在长期护理服务、高价药、行为医疗和流感等。 

联合健康这样的大保险公司在扩张上犯错主要是因为其觉得可以通过自身的理赔控制，尤其是高比例的拒付来控制成本，但实际情况远超预期，这也是为什么不能在高赔付率的大势下对自身的能力过于自信，减法而不是加法才是正确的选择。 

从上述分析可以看出，保险公司很难再在规模和利润两者兼得，要恢复原先的利润率就必须削减规模，而要追求规模就必须忍受利润下降甚至亏损。由于当下的资本市场已经很难愿意为规模买单，利润是恢复市场信心的主要工具。因此，美国保险公司未来的市场规模将会出现明显下降。尽管大幅上涨保费能抵消一部分用户流失的损失，但由于财政补贴的大幅削减，未来用户下降带来的保费损失将大于保费上涨带来的保费规模，美国健康险市场将出现用户规模和保费规模的双降。