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10月9日国家卫生计生委表示国家将适时在公立医院改革试点城市启动分级诊疗试点,从出台政策、优化医疗体系、完善分级模式三方面入手,逐步建立符合我国国情的分级诊疗制度。

浙江省计划9月底开始试点分级问诊,主要的手段是差别化支付。湖北6月份也表示会在襄阳尝试分级问诊,通过医联体在管理、人才和运营上的合作来进行。

造成千军万马上协和的原因有两点,一个是好的医疗资源向一线医院倾斜。另一个则是信任度和品牌的问题。

一线医院集中了最好的医生和齐全的药品。要实行差别化支付,以此来分流病人,就必须让基层医院在技术硬件、药品目录、医生配备上提高水准。

首先是取消药品目录差别,这是让基础医疗发挥全科的功能的关键点。基础医疗承担的责任大多是常见病、轻度疾病以及慢性病,除了配备常见病药品之外,针对一些慢性病的药物也必须要被纳入进来,这是阻碍很多社区医院服务的一个关键。

另一个做法是医药分开的试点如果能在基层实施,真正放开处方药,以零售药房为主要药品销售的对象,这样对社区医院药品目录的压力也就不存在了。而且用户可以选择服务好、性价比高的零售药房获得处方药。但这意味着社区医院丧失了卖药这一大块利润,需要通过增加门诊流量或者提高服务费用来弥补,这里面离不开政府加大补贴这一关键因素。否则基层医院很难真正发展起来。

而在提高信任度和品牌方面,目前提得比较多的是医联体。

医联体的好处是向上转诊的便利性,但事实上这种松散的联合很难真正在基层发挥作用。现有的问题是病人在首诊的时候无论疾病轻重急缓,都迷信大医院更准确,不容易误诊漏诊。事实上很多大医院看得病例都属于常规情况,医生在面对病人的时候大都通过化验报告来判断,而这些基础化验完全可以在基层医疗进行。

医联体并不能解决这个问题,因为病人迷信的是医生,最有名的医生往往都是专科医生,很难让他们通过多点执业的方式进行全科服务,这也不是他们所长。医联体的好处是基层之后转诊通道,可关键还是先要导流到基层去,在这一点上医联体并不能发挥太大作用。

而连锁品牌加合作的模式却有一定机会。基层医疗的核心是门诊,是全科。连锁有利于品牌的统一经营,服务流程化设置,以及医生统一培训。在这种模式下,选择一家或几家大型公立医院作为合作伙伴,进行全科医生统一培训,才会对提高品牌力度有意义。

传统的公立社区医院在这方面转型比较困难,缺乏营销人才,同时在服务能力上非常欠缺。全科医生本身是需要品牌的一个项目,好的全科医生在医术和服务能力上绝对不应该弱于专科,事实上中国的医生过早地进行了专科学习,缺乏全科培训,导致很多病例在不同科室之间反复来回,缺乏综合性治疗方案。因此未来全科作为品牌是一个发展的方向,民营资本在这方面有很大的机会。

总结下来,不同的医保支付这一点对促进分级问诊良性循环是远远不够的,核心是基层医疗能力的提升,医疗资源不平衡的打破,以及引入更多市场竞争。

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村夫日记

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