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The New York City Health and Hospitals Corporation (HHC)是纽约最大的公立医疗机构,旗下11家医院拥有5000多张病床,占整个纽约市所有病床数量将近20%。其急诊量占纽约市整体急诊量接近30%。有很大一部分是低收入人群、老年人和没有保险的人。

HHC是美国公立医院运行的典范案例。其收入主要来自于医疗服务的费用以及政府补贴。但随着医疗成本不断攀升,HHC面临越来越大的压力。一方面是支付方,联邦政府的老年保障计划和低收入保障计划Medicare和Medicaid面临很大的资金压力,另一方面来自于自身不断上涨的成本,而市政府给予的补贴又增长有限,无法弥补成本增长。

面对这些困境,HHC近年来大力发展自己的保险计划MetroPlus,这项保险计划仅针对低收入人群,其主要的控制风险办法是限制保险购买者在HHC网络内的医院就诊,相比全面铺开可以去很多医院就诊,有限制的医院网络更加容易控制费用。HHC来自于保险计划的收入过去10年快速增长,从2003年占其总收入仅8%,增加到2012年占比25%。

Sources: Citizens Budget Commission, New YorkHHC收入结构

其实类似情况在中国的公立医院也存在。公立医院收入很大一部分来自于医保费用,只不过中国医院卖药占了很大的收入占比。中国的公立医院同样面对医保资金池紧张,以及自身成本上升等问题,而政府补贴同样也有限,加上政府取消药品加成的措施,未来公立医院财务风险更大,一方面要压缩成本并填补开支漏洞,一方面要开源,压力非常大。

类似的HHC的有限制型的保险计划或许可以成为Managed Care在中国的一种尝试。比如几家同一城市的公立医院结成一个医疗管理联盟,推出医疗保险计划,会员在联盟成员内就医可以按照比例获得一定比例的赔付。这种做法的好处一是分摊医疗风险,二是为医院带来稳定客流。

但要实行这样的计划必须有一个前提:就是会员结构必须是能够风险均摊的。比如说企业团体,作为一个整体的话有助于风险摊薄。或者是公益为核心,政府为主导,针对低收入家庭的计划。换句话说,参保人员必须是某一类人群,而不是个人。假如是针对个人,很容易导致逆向选择,也就是健康有风险的人群会更加乐意购买这样的保险,这样非常不利于风险管理。

虽然说此类模式在中国尝试有一定机会,但真正实施仍然有两个方面的难度。

一个是中国的公立医院之间的合作默契以及对风险掌控的能力。要成功实施这样的计划,医院必须自身做到流程透明,在各个环节以控制成本为目的,而不是过度消费去赚钱。目前看起来医院自身控制成本的能力还比较弱,一直以药养医导致大量资源浪费,要把靠过度检查和开药赚钱,变成控制医疗风险和支出,需要一个过程。对医院管理层的要求也会更高。

另一个则是保险操作的能力。中国缺乏真正针对大众的医疗保险,商业医疗险经验极度缺乏。而HHC保险计划的模式完全是按照商业医疗险来设计的,在中国的特殊性是需要考虑到医保作为支付一部分如何分拆,需要风险承担方具有保险运营的经验,包括精算、产品设计、运营等方面。目前国内公司这方面能力还比较缺乏。

总结下来,美国公立医院在政府补贴和医疗成本上的风险和中国有类似问题,国外的案例可以给我们一些借鉴。因此,在有限制的范围内推行针对某一类人群的保险计划或许是一条出路,但核心是医院如何控费,以及如何和保险公司合作设计出产品。

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