要谈基层医疗模式的改革，就先要来看基层医疗模式转变的核心动力是什么？在这一点上，中美两国市场的改革目标很不一样。

 

美国目前进入基层医疗转变的快速期，崛起的基层医疗主要针对四类，急诊、雇主、员工和个人。相对应的新基层医疗模式分别是应急诊所、企业诊所、直接医疗（Concierge Care/Direct Primary Care），也包括一些零售快速诊所。这些模式的崛起都有一个共同目的：节省医疗开支。应急诊所的价格要远远低于急诊室，企业诊所以一种定制的模式，有时候还配合针对员工的远程医疗，把就诊费用降低；而直接医疗，包括用户完全自付以及有第三方支付（保险）两种，旨在打包，通过节省行政开支，压低均次医疗费用。

 

这些新模式之所以能够降低医疗开支，主要是通过缩减行政开支，以支撑更低的服务价格。美国医疗服务体系将近三分之一的开支是行政，繁琐的文件管理，和保险公司庞大的理赔付款往来，都需要人力、IT系统和硬件做支持。这消耗了很多医院大部分成本。而现在的基础医疗改革就是把这些行政流程简化。比方说，应急诊所开在商务区和购物中心，配备最基本的急诊救助功能，主要针对轻度急诊的快速处理，通过控制服务范围控制成本，因此其服务价格只有急症室的几分之一，大大降低了医疗开支。

 

直接医疗也是一样的，这种模式下医生和病人是直接的卖方和买方。病人付一个固定的费用（年费/月费/会员费等不同形式），打包获得更为低价的基本医疗服务，打包还包括一些检查项目。这样做的好处是省去了医生和保险公司因理赔、付款而产生的大量行政支出，有的自营诊所的美国医生抱怨他们有一半的时间用于保险理赔等各类手续上，还需要额外雇人去完成这些繁重的行政工作，大大增加了成本。直接医疗解放了这部分行政成本，因此服务价格更低。此外，这种直接模式也帮助用户节省成本，一些用户仍然购买商业保险，但会选择一个价格低的保险计划，加上自费为主的直接医疗服务，总费用仍然比同等覆盖面的商保价格低。

 

再来看中国市场。中国医疗的核心问题是看不上病，因此基层改革的核心是分流，让病人更方便看上病。成本不是首要考虑的问题，中国的医疗服务价格已经很低，各级医院之间的服务费用相差不大，价格不是病人选择医院的首要动力。用户优先考虑安全性和对医生的信任，因此才会选择去大医院。

 

尽管我们可以看到各级医院之间均次门诊费用有所差别，根据卫计委统计年鉴2013年的数据，三级公立医院门诊均次费用是257元，二级和一级分别是166元和120元，但这背后并不单纯是服务成本上的原因，而更多是因为一些药品在基层没有，因此很多药品费用就向三级倒过去，药品在一、二、三级医院都占到均次费用的一半左右，是主要的影响因素。

 

这能够解释为什么单纯的医保报销比例增加无法让病人转向基层医疗，即使价格免费，药品更加低价，大部分人还是会因为服务能力的考虑转向大医院。因此作为支付方最有动力的改革理由——成本控制，在中国的分级问诊中其实是缺乏的，病人也没有因为价格而往下选择基层的动力。

 

最后还必须说到远程医疗。美国的远程医疗快速发展的主要原因也是节省成本，就诊费比线下看病便宜很多。中国的远程医疗还刚刚起步，却已经陷入了服务费用到底如何定位的困境。广东目前的远程医疗服务是免费的，未来可能服务费用也不会太高，在这样的低价位下，如何给医生动力是一个大问题，如果还是靠药品来弥补，那么远程医疗就没有办法成为节省开支的一种方式，再加上大医院的好医生无法从中得到直接利益，或者说相比线下的收益，对线上不屑一顾，没有控制成本的动力，这会让远程医疗的推进非常困难。

 

归根结底，基层医疗的改革核心问题仍然是：目的是什么？如果是为了让病人方便看病，快速有效地看上病，那么提升基层的实力是必须的。如果是要节省开支，现阶段服务价格差别过小，依赖药品收入为主，基层和大医院的区别在于资源而不是服务价格。缺乏成本控制这个最直接的动力，可能是基层医疗步履维艰的主要原因。

 

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