中国近年来的医疗机构就诊量持续上升。2011到2013这三年中国总体诊次平均增幅是7.8%。整体就诊量上升是未来必然的趋势，这里面有老龄化的因素，也有基本医疗保障完善的因素。美国的经验已经证明，完善医疗保障会扩大整个医疗服务市场的需求，奥巴马全民医保推出后，过去一些忽视小病的人有了保险后也去看病了，这对节省长期医疗成本是有好处的。因此，随着中国的医保的完善，比如基本医保城乡并轨，引入商业保险作为补充保障等措施，将扩大覆盖人群，服务需求长期是上升的。2011到2013当年就诊量增长幅度最大的2012年，达到10%，正好是新农合扩大了覆盖和保障范围，新农合当年受益人次数由2011年的13.15亿人次上升的2012年的17.45亿人次。

但值得注意的是，就诊量增长幅度呈现一边倒，三级医院占整体医院就诊量的45%，且过去几年三级医院的就诊量大幅上涨，2011到2013年门诊就诊量年均增幅在15%左右，2012年更是达到了21%；住院人数的增长也在20%左右。而相比之下，二级、一级医院门诊就诊量增长在5%到8%之间，住院的涨幅也在7%-12%之间，远低于三级医院。

可见过去几年的医疗就诊往大医院集中。这种一边倒的趋势长期是很危险的。中国目前大医院的均次医疗费用是小医院的2倍以上，比如三级医院均次门诊费用是一级医院的2倍，而住院则是3.3倍。这里面很大一部分因素是药和检查。如果一个医疗体系长期把病人导向贵的服务机构，对个人和医保支付都会造成巨大压力，而且支付方会非常被动，因为贵的服务机构掌握了大量病人而变得越来越难谈判。

这也可以从一个侧面解释为什么中国出现了巨无霸医院而美国没有。以门诊为例，中国的公立医院挂号费占门诊总体收入的1%不到，药品占了50%，治疗费用占18%到20%不等（按医院级别），而其他服务收入占30%左右。越大的医院就诊量越高，药品收入也越高。假设我们把挂号费提高3倍，因为基数太低，对整个医院收入的影响很小，就算把治疗等费用增加20%，也抵不上药品这一块的绝对值。因此，只要药品收入还在计入账面，医院就有动力不断扩大规模吸引客流。

如果药品收入不再是账面上的一部分会怎样？当然是少掉了一大块收入。服务费用提高是必然的，但其绝对值目前无法超过药费。医院就会考量投入产出的平衡，比如看一个感冒病人，如果没有药品收入，那么就只有挂号费以及常规检查如验血，而这些的利润相对低，医院就会平衡是所有的感冒病人加手术病人都看，还是主要去做手术、慢性病和大病，因为感冒病人无法支持一个庞大的行政队伍，这个时候医院就会想到要砍规模和缩员了。这个时候才有可能精简医院，集中精力做专科的事情，而把小病分给基础医疗，靠跑量和控费取胜。

刺激这个过程发展的因素还有人力成本的上升。医生服务价格的调整是必然趋势，而且随着劳动力人口的萎缩，医院必须开出符合医生劳动力的价格才能吸引到人才。因此，当医生无法从药品上得到收入，大医院就会评估在人力成本下，让一个好医生去看感冒，还是去看大病。这种情况下大医院也就会有了分流的动力。

一面是扩充医疗保障的覆盖加老龄化必将带来就诊量的上升，一面则是这些新增的就诊量大都导向了贵的机构，这会抵消医保在支付资金池上投入的价值，因为这些费用都被用在不必要的地方。只要药品仍然是收入的一部分留在医院里，分流就很难真正体现效果，当一个医疗体系大部分人都选择贵的机构而不是价格便宜的机构，支付方会长期面临压力。因此，取消和药品的挂钩会迫使大医院评估自己的劳动产出和收入，从而产生分流的动力。

*本文数据来自历年卫生统计年鉴（原始数据）和村夫日记分析.

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