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医疗保险公司需要什么服务之三——最直接的控费模式

从前两篇的分析中我们得出这样的结论,即便在保险已经发展很成熟的美国市场,要让保险公司(商业支付方)爽快地为服务买单,必须建立在可以获得直接经济效益的基础上。虽然大部分保险公司都在通过数字化手段做数据分析、疾病管理,但这些努力更多是在后台上,增加一种提升服务,为自己更好理解客户风险的手段,作为公司内部在风控上的投入,无法被直接转化为财务金额。

因此,虽然这些商业公司会在这些领域作投入,也可能采购一些第三方服务,但这里有两层限制。第一是最专业的服务和数据仍然会留在保险公司自己手里,比如最核心的用户数据分析和风险评估,以及根据疾病进行的干预项目。第二,包给第三方的服务量上有一定局限,很难快速支撑起一个行业,对于创业公司来说,这样的局部外包根本无法支撑起目前数字医疗领域快速的投入,面对那么多想要卖给保险公司服务或产品的创业公司来说,绝大部分最后不会成功。

那么,保险公司会毫不犹豫为什么服务或产品买单?简单概括来说,就是最直接,最有效能够节约费用的办法。

一个最直接的例子就是远程医疗,因为他的费用比线下诊所低很多,这是直接看得到的成本节约办法。对于看小病的人,远程医疗提供了一个方便而低价的方式,让一些原本约不到医生的人可以很方便地解决问题,或者不会忽略健康问题最终导致去急诊室看病,造成高额医疗支出。然后,医院之间的远程医疗和交流减少了以往需要转院或者长途运送病人的成本,也避免了错过最佳治疗时间而导致更大的医疗支出。第三,针对慢性病人和术后康复病人,增加了医患沟通,对病人的康复效果有很大影响。

另一个例子则是快速诊所。几年前医疗保险公司Humana以8亿美元收购了当时全美排名前五的连锁快速诊所Concentra,另一家医疗保险公司WellPoint则和LLR Parnters一起投资了芝加哥的连锁快速诊所Physicians Immediate Care。

快速诊所成本低,布点嫁接在超市或药房,看病容易,对外伤、过敏等紧急处理的成本远低于急诊室,同时又是很好的健康防御点,可以提供疫苗、健康教育、快速体检等服务,是一种低成本的预防医疗加基础医疗方式。因此受到保险公司看好,愿意大手笔投资,而且越来越多保险公司把这种快速服务纳入自己报销之内,其背后节省成本的效果是很直接的。

还有一个直接考虑就是如何避免让生病的人重复入院或者再次犯病去急诊室,因为美国的急诊室费用非常贵,保险公司会千方百计降低急诊室使用概率,这是节约支出很好的办法。因此,保险公司对于术后病人进行追踪和回访,通过指派护士和专业人员进行问讯、健康指导以及提醒用药或随访等手段,都是为了更好地追踪到病人的状态,降低突发状况的可能性。

这个举动在医院同样有动力去做。因为奥巴马的医改之后,将再入院率等作为衡量医院的标准,将影响到医院获得的支付金额和比例,因此医院有动力设计相关项目追踪病人,更好地关注他们。比如梅奥诊所就是这样做的,术后设计了一整套移动和线下手段保证病人不“消失”,这些项目非常专业,需要专业人士配合医生去进行。

虽然说这种项目对于保险公司来说,可能经济利益不如远程医疗和快速诊疗来得直接,但这项服务是非常专业,而且针对不同病人和疾病有差异化,需要和医院、保险公司紧密结合,人群相比健康者也要少很多,但是更有针对性。

这背后的逻辑是,相比健康人或者有风险人群,住院手术病人占用了大部分的医疗支出,如果能帮助他们更快恢复健康,防止他们再次生病住院,对保险公司的成本控制影响会很大。这比投资用于健康者的数字医疗产品要立竿见影得多。

小结:

美国保险公司从过去几年在投资数字医疗和服务领域中得出这样的经验,必须选择最直接有效的办法去节约成本,而且要注重短期内体现效果。这背后的原因是,用户经常换保险公司,美国雇主经常一到两年就换一个保险服务商,而数字医疗工具很难在一两年内体现出对成本控制的效果。简单来说,如果坚持每天跑步能让一个人10年后患心脏病的概率降低30%,那是10年后的事情,而且那30%也是不确定的,或者说难以量化的,无法对保险公司短期内的成本造成影响。

保险公司变得越来越实际,对健康者和亚健康者的管理在短期内看不到任何效果,而且健康者的医疗支出本来就很低。如果要直接影响医疗开支,有两个方向。一是寻找价格更低更经济的服务代替商,远程医疗和快速诊所就是很好的选择,因为他们便宜而方便。还有一个方向是针对已经得病的特别是已经住院的人,他们占用的医疗成本很大,如果从这部分人下手,控制成本的效果可以较快体现出来。

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