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整合城乡医保于谁有利?

2016年1月12日,国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)。这份《意见》总体还是从开源和节流两个角度来对医保进行规划,对雇主、医疗服务市场、药品市场以及医保的精细化管理都可能产生影响。

首先,从开源的角度来看,《意见》提到,“逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。”医保基金在近几年来一直处于较为紧张的状态,这主要受制于老龄化之后的参与缴费的年轻人占比下降以及医保基金管理长期处于粗放的状态。因此,在加强控费的同时,医保基金提高个人缴费标准就成为政策不得不考虑并推进的。但是,虽然与精细化管理相比,提高缴费标准是较为容易执行的,但考虑到当前经济处于下行周期,政策推进的阻力并不小,如何落实到具体措施并平衡各方利益就显得非常关键。

其次,《意见》提到,“统一农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保统一筹资政策。”农民工参加职工基本医保或城乡居民医保都将增加缴费,对于大量雇佣农民工的行业如建筑、制造企业来说,未来用人的成本将会大幅增加。增加缴费人数也是开源的手段之一,如果农民工统一按照职工医保来缴费,确实是非常大的一块增量,但这无疑是有利于东部人口流入省,对于当前最急迫的中西部医保即将穿底的人口流出省来说却没有太大的意义,未来对于中西部省份的财政补贴恐怕仍不可避免,尽快实现全面的医保全国统筹可以缓解中西部省份的危机,但无法改变这些身份自身造血能力不足的现实,更合适的方法还是需要进一步落实国企划拨充实社保。

再次,统一保障待遇可能增加对医疗机构的服务需求。比如,2012年金华市将新农合和城镇居民医保制度整合为城乡居民医疗保险制度,建立了市区统一的基本医疗保险制度。金华市区实施城乡医保制度后,与上一年度相比,门诊和住院人数分别增加了52%*。同时,在新农合推出之后,参保者数量极大的河南省的医疗服务需求猛增,催生了拥有7000张病床的中国最大医院郑州大学第一附属医院的核心原因之一。

在更好的医疗保障下,通常会让参保者的就诊意愿加强,短期来看可能增加就诊量和医疗费用,但是,好的保障可能促使参保者早就医,早治疗,避免疾病严重化导致的大笔医疗开支,因此从长期来看反而可能降低大病导致的高额医疗费用。

随着保障待遇的提高,对二三线城市和县级医院的服务需求也会相应增加,这将促使服务市场的进一步发展,在城郊、县级、基层都可能出现医疗机构的投资机会。

最后,统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录提示会有更多的药品进入报销范围,扩大新农合参保者的药品覆盖面。对于药企来说,在城乡并轨带来服务量增加的医疗机构进行渠道布局将有助于增加销售。新农合的参保者基数庞大,加上之前一直缺乏健康预防,保障不足,健康教育不足,存在疾病治疗的漏洞,未来对于药企来说将会是需求量很大的潜在用户。

由此看来,统一保障将会增加对医疗服务及产品的需求,与之相对应的是支付方必须通过精细化管理医疗服务和用药,完善支付方式,来避免服务需求提升造成的医疗开支上的浪费。这将包括几个方面。一是反欺诈,中国的医保欺诈仍然严重,要避免一张医保卡多人使用、用医保卡套现等问题就必须设置严格的反欺诈控制,对就诊记录和用药的合理性进行自动化和人工相配合的管理,从中可以监测出不合理的就诊情况。二是合理用药。统一药品目录之后可能出现新的药品滥用问题,尤其在一些数据系统还不够完善的医疗机构,药品使用范围加大可能导致浪费。因此,支付方必须相应地增加合理用药的管理力度。

整合城乡医保是在医保全面吃紧的背景下出台的,通过六个统一(统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理)来开源节流,逐步展开医保改革的步伐。医保改革将关乎医改的全局,是整个医改中尤为重要的一部分,未来的走向值得市场重点关注。

* 《中国医疗保险》2014年第5期

http://www.cunfuriji.com/?p=5265

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