政府作为医疗费用的支付方，同时也作为医疗机构的监管者，怎样通过激励手段引导医疗机构改变自己的行为方式，从而与支付方达成共同目标——控费并执行这一目标，一直是一个非常棘手但又关键的问题。要分析这一问题有三个方面需要考虑: 激励的方式，考核的标准，以及最终的目标和长期影响。

 

作为奥巴马医改的一部分，2012年Medicare的管理机构CMS推出了Medicare Shared Savings Program (MSSP)，这个项目要求参与的ACO能够通过包括更紧密的病人管理、医疗机构的多层级合作等方式来降低医疗费用。MSSP的激励方式是：为降低医疗费用的ACO给予直接奖励，而对无法满足要求的ACO进行罚款。从MSSP项目公布的信息来看，截至2016年4月，共有433个ACO参与了MSSP项目，覆盖770万用户。61%的参与ACO位于城市地区（所覆盖的用户85%以上位于城市）。

 

MSSP的考核标准分为三步：首先是通过历史数据确定基准值。然后按照考核标准来评判当年的控费情况，并得出控费具体的实现金额。最后一步则是确认奖励/以及金额。

 

从实际操作情况来看，2014年公开信息显示大约四分之一的参与ACO达到可以获得奖励的标准，而CMS当年还延长了对不能达标的ACO免于处罚的期限——从三年延长到六年。从MSSP的执行情况来看，以明确金额上的费用节省为目标在短期内仍然是有困难的，目标更多的转变为通过改变医疗机构的服务行为，促进医疗机构主动去进行病人管理和疾病预防，从而长期达到服务提升的目标。

 

这一项目带来的提示有三点。首先，在考核标准这一环，标准的设计特征是细致、多重以及专业性。MSSP的考核标准包括四大方面：1）医患体验（如医患沟通效率、病人对医生评分等）；2）医疗服务协调/安全（如意想不到的糖尿病入院情况、30天重复入院情况等）；3）预防医疗（BMI测量以及后续干预、乳腺癌筛查等)；4）高危人群临床管理（如高血压管理、糖尿病眼科风险管理等）。从实际设置的34个评定项来看，按照不同门类的疾病和医疗服务设置的较为细致，而且从病人参与到临床实践都有，概括来说就是非常具体，适合执行。

 

第二，激励的实际评定和获得仍有难度。医疗费用的控制虽然可以通过实际金额来计算，通过与去年对标的办法看起来也很直接，并不复杂。而事实上，费用控制涉及到的执行办法，比如医患更紧密沟通，高风险病人个案管理，预防筛查等措施，并不能简单量化到费用，而如果没有直接能转化为费用降低，也不能说明这些措施没有用。这些措施的有效与否与病人本身情况、参与度、医院执行力度等多重因素有关，因此直接的费用降低并不像想象中那么直观。

 

第三，鉴于上面两点启示，以及MSSP将免除罚款期限延长的举动，事实上医疗激励办法的目的已经有多重性，费用节省固然是直接标准，但通过这一项目，有助于激励医院展开更多的紧密管理服务，MSSP考核的四大方面很清晰地指明了这一方向：即通过更紧密地医患沟通、更好的预防筛查、更有效的高危病人管理以及重复入院等可能带来高额医疗支出的项目的精细管理，去建立一套医疗教育、预防和管理体系，配合常规治疗，长期提高医疗治疗效率。这一体系的建立在短期内可能无法在所有ACO上转化为金额的节省，但长期来看对医疗服务有潜移默化的影响。

 

这三点启示同样适用于中国。目前已经有深圳展开了类似的激励计划，把医保得到的费用控制奖励给医院。但中国市场的特性是医疗服务费用较低，用户医疗支出的自费比例较高，医保的精细化管理体系尚不成熟。这些特性导致一些医保基金压力较大的地区出现医保资金不够，到年底推诿病人的情况。如果仅凭费用作为评判标准，很可能出现类似将自费项目增加的情况，最后病人的负担无法减轻。

 

因此，在激励机制建立的目的上，更多的是引导医疗机构建立类似MSSP这样更紧密合作、更好预防筛查以及高危病人管理的体系，这些服务目前在中国都很缺乏，而这类体系的建立短期内可能对费用的影响有限，但长期来看对改变医疗服务模式却是有利的。

 

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