2026年2月，美国国会通过了《Consolidated Appropriations Act, 2026》（CAA），其中包含了对PBM的改革方案，主要内容包括将药企给予PBM的返点100%返还给支付方，返点、折扣与其他费用与药价脱钩，强化独立药店的准入，提高PBM的数据透明度和报告要求等。 

从方案的要求来看，仍然延续了之前的监管思路，以返点返还、扩大独立药店在PBM的药店网络和透明度作为主要的政策支撑点，但对PBM当前的主要收入来源却没有明确的改革，政策滞后性明显。不过，CAA的政策仍将对PBM行业形成一定的压力，从而加速其向现有营收模式的转变。 

首先，简要看一下CAA法案中对PBM的改革要求：

在Medicare Part D下将返点和折扣以及其他报酬与药价脱钩，改为真实服务费（bona fide service fee）形式，主要是指能反映服务价值的固定费率，自2028年1月1日开始实施。

PBM向Medicare Part D提供透明度报告，包括目录内药品的使用率、定价和收入数据，PBM控制的药店，与药企的合同以及其他业务收入，这些数据按年度提供给支付方和HHS（卫生福利部），最迟不得晚于每年都7月1日，自2028年7月1日开始实施。

确保Medicare用户的药店可及性。Medicare Part D下的所有保险公司必须与任何愿意合作且符合其标准合同条款和条件的药店签订合同，并且这些条款和条件必须“合理且相关”。这些条件将根据HHS部长最迟于2028年4月确定的标准，自2029年1月1日起生效并执行。

PBM向雇主保险提供数据透明度报告，主要是详细的处方药使用和支出数据，包括总支出和净支出、自付费用、药房报销以及与计划药房福利相关的其他详细信息，该条款自生效之日起30个月后开始的计划年度生效。PBM还必须应支付方的要求提供包含特定信息的摘要文件。PBM如未能履行报告要求，将面临民事罚款。

返点和折扣100%返还给私营雇主保险——受1974年《雇员退休收入保障法》（ERISA）监管的雇主保险。该条款不适用于政府保险，例如州和地方雇员健康计划或联邦雇员健康福利计划。该条款还扩大了ERISA中“受监管服务提供商”的定义，将包括PBM和第三方管理机构在内的其他服务提供商纳入其中，并要求他们向支付方披露直接或间接报酬信息。

要求独立机构，包括GAO和MedPAC，对Medicare Part D中的PBM和处方药供应链进行研究并提交报告。 

从CAA来看，除了传统的返点和折扣，对其他费用并没有明确提出要进行限制，甚至连最被诟病的Spread（PBM从保险获得的赔付金额与其支付给药店的差值）都没有被取消，只是要求PBM不再限制独立药店接入药店网络。这对PBM的影响其实很小，因为现在大部分PBM已经将返点100%返还给支付方。 

2025年10月27日，Cigna宣布将于2027年在所有商保计划中推出无返点(Rebate-Free)选项，企业可以选择继续保留返点或完全取消返点。Cigna宣布其客户获取药物支付的价格将是包括折扣（discount）后的净价，而不再包括返点（rebate），也就意味着Cigna的PBM部门获取的费用结构将与药价脱钩，用户的药价将平均下降30%。Cigna的PBM部门是全美第二大PBM公司。 

Cigna放弃返点看似是为了应对政策冲击做的未雨绸缪之举，而且还能平息市场、公众和监管对其的压力。其实，也是其营收来源转移之后的金蝉脱壳，由于PBM的收入来源早已不再是返点，与其为了没有商业价值的收入背负骂名，不如将其剥离出去，可谓是一石二鸟。 

PBM如何处理从药企获得的返点返还一直是一个巨大的争议。根据EPIC旗下公司PSG的一项调研，60%的保险公司能够获得100%的返点金额，但其余40%则不能获得所有返点，获得的具体比例要按照和PBM谈判来决定。

而根据TD Cowen的分析，Cigna已经将95%的返点返还给了支付方，剩下的返点占其税前收益不到10%。因此，即使所有支付方都选择拿回返点，Cigna的损失也在可控范围之内。何况很多支付方为了降低自身的保费开支，仍然会选择高药价高返点的模式，继续将成本转移给员工。 

因此，返点早已不是PBM的主要收入来源，CAA对其冲击很小。因此，CAA对整体费用的节约也非常有限，根据Congressional Budget Office (CBO) 的预测，在2026-2035这十年，联邦财政赤字因为PBM改革将削减21.2亿美元。 

其实，在CAA这个法案，对PBM打击最大的是要求其报酬与药价脱钩，但这里的报酬应该是仅指返点和折扣，并不包括PBM现在获得的其他收入。而事实上，在过去10年，PBM已经将盈利能力悄悄的转移到了其他方面，不再是像Spread和返点这样的简单粗暴的药品差价，而是改为从服务费中获利，以此完全避开了监管的压力。PBM的新盈利模式主要来自3个方面：处方调剂费用、药企管理费和GPO收费（具体参见《从收入来源转向看PBM的发展趋势》）。PBM现在主要的收入来源已经变为服务费，立法内容明显落后于现实。

PBM能够获利主要来自于其垄断地位，具体获利的工具只是垄断下的产物，因此，政府如果不拆解PBM来解决其对市场的影响，任何市场的变动都不会改变实质。 

因此，美国医疗改革的本质是如何降低大型医疗综合体的垄断性，只有拆除其垄断性才能降低医疗开支。就像最惠国药价改革更多是一种形式上的降价，对普通人没有带来任何实际的价值。如果监管满足于这种形式上的改革，美国药价不仅不会有真实的下降，反而还会推高总医疗成本，对降低总医疗成本并没有帮助。