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从凯撒在北卡的失败看HMO跨区域复制的挑战

美国1973年通过对《Health Maintenance Organization Act》要求25人以上的企业必须为员工提供HMO类型的保险(前提是在当地有相关保险计划)以供其选择,这带动了20世纪80年代HMO组织在全美的扩张。虽然这一要求后来并没有被执行下去,但部分地区的大型企业和政府部门对HMO能控制医疗开支还是非常有兴趣,愿意采购这样的保险计划。北卡罗来纳州政府就是在这样的浪潮下主动寻求与HMO的合作,凯撒作为当时知名度较高的HMO组织被邀请进入该州发展。
 
随着KP–Carolina的成立,北卡州政府提供的自保保险the North Carolina Teachers’ and State Employees’ Comprehensive Major Medical Plan (CMMP)开放,允许用户进入其他HMO计划。凯撒主要在北卡研究三角园区开展业务,这包括北卡罗来纳州的罗利、杜兰和查佩尔希尔三个主要城市之间的交接地带。在医疗服务供给上,凯撒仍然采取的是团体执业的模式,要求医生组织只能为凯撒的病人提供服务,这不同于Independent Practice Association (IPA) 的医生多点执业模式。由于医生组织的排他性,对凯撒的早期成本要求相对较高,核心还在于会员数的量级要达到一定水平之后才能持续为医生组织输送病人,再以数量来获得一个更低的折扣。
 
凯撒是和营利性的医生组织Carolina Permanente Medical Group (CPMG) 签署合作协议,CPMG主要为凯撒提供全科和专科医疗服务,凯撒支付是按照人头付费,对于医院的服务则提供基于折扣的按项目付费(FFS)。
 
凯撒在北卡很快扩张到了22个县,在1993年,进入北卡8年后,其会员数有26,928来自政府雇员,其余117,811来自企业。不过,即使到1997年达到用户数的高峰,也只有15万多会员。虽然会员数的扩张有利于凯撒在北卡达到盈亏平衡点,但事实并非如此,在凯撒在北卡的16年,只有4年是盈利的,其余12年都是亏损的,其中在1984-1991年,债务和亏损共1.13亿美元,1992-1995年,每年的盈利大概在600万美元,但1996-1999年开始出现大额亏损,四年一共亏损1.258亿美元,16年的总亏损是2.8亿美元。最后几年的大额亏损也迫使凯撒决定撤出北卡这一市场,在1999年将其业务出售给两家保险公司而最终退出。
 
凯撒在北卡的失败主要源于五个方面,第一,北卡政府雇员保险的政策和激烈的市场竞争限制了其发展。由于年轻的政府雇员很少生病,希望缴纳更低的保费,凯撒在市场竞争较弱的情况下,有着明显的价格优势,因此在早期获得了较快的发展。但随着竞争者的加入,凯撒的保费已经明显没有优势,年轻人更容易迁移到其他公司。而政府雇员保险计划看到年轻人都迁移离开自己的平台,事实上让年龄更大的保险用户的风险都留在自己这边,就对其他保险公司40岁以下会员征收人头费,这加大了其他保险公司的成本,使得他们的保险比起CMMP要贵。另外,政府雇员如果购买了价格更低的保险事实上为政府省钱,但却没有任何激励,而如果保费如果高于CMMP,则需要自己支付差额部分。随着凯撒保费高于CMMP,政府雇员购买的积极性明显减弱。
 
第二,北卡地处美国南部,医生相对保守,对预付费模式的医生组织持怀疑态度,认为这类服务不可能提供高质量的医疗服务。因为HMO的排他性,支付给医生固定薪酬,这导致医生团体认为只有整体水平不高的医生才愿意接受这样的条款。而且,由于HMO强调预防来减少病人生病的概率,这对医生的收入会产生影响,医生并不希望总体医疗开支降低。因此,无论是从医疗服务模式的认可,还是实际对医生团体的利益冲击,凯撒在北卡都受到了医疗服务方的挑战,这也是为什么其很难与优质医疗机构合作的原因。
 
第三,凯撒在北卡的大客户获取比较困难,这主要源于其只能提供一种保险产品,无法为同一家雇主提供不同类型的产品,这导致其竞争力偏弱。从医疗网络覆盖到价格差异再到对逆选择的控制,凯撒的竞争优势非常不明显。由于要医生和医疗机构认同自己的理念,凯撒一直保持一个窄网络。而因为分支机构众多,大公司希望医疗网络全覆盖,雇员之前已经有自己的家庭医生,不想因为保险不覆盖被替代,这些原因都导致凯撒很难受到市场的欢迎。尽管凯撒集中开发那些新进入北卡工作的人群,但由于医疗网络过窄,保险用户看病实在不方便,保险销售还是非常困难。
 
第四,由于支付给医生固定薪酬,凯撒的固定开支极高,这需要有足够体量的用户导入才能保证财务的可持续性。但随着20世纪90年代保险同业竞争日益激烈,价格战和医疗网络覆盖的有限性,导致凯撒客户持续流失,提高了其整体的损失。为了保住原先的体量并持续获客,凯撒不得不调整保费价格,但由于自身成本的高昂,凯撒很难与竞争对手长期消耗下去。由于HMO的窄网络特性,团体客户的需求很难得到满足,这导致其即使价格有优势,也很难快速冲量。
 
第五,由于医疗服务模式的区域性,凯撒模式的复制无法简单照搬加州模式,而需要根据不同市场的需求进行修正。但这样的修正对凯撒来说确实非常致命的,因为其成功的一套运营模式是为了这种预付费整合医疗服务的,而不是为了宽网络的保险模式,这导致凯撒很难进行内部流程再造,如果跨区域扩张后没法提供类似加州的条件就必然失败。比如,凯撒一度在北卡的理赔流程无法跟上,导致6个月内有5万个理赔无法处理。
 
本文节选自Latitude Health推出的报告《连锁医疗:从特殊到普适的规模挑战》,如欲购买报告,可直接联系info@lathealth.com。
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