为了解决医疗机构以药养医的畸形发展模式，控制医保开支非正常增长，医药分开成为一个重要的政策趋势。除了推动处方外流，药师的独立审方也成为不可绕开的重要一环。但是，长期以来，药师地位低下，在医院内部一直处于从属地位，只是成为处方的执行者。由于高等级医院长期虹吸病人，处方日益向大医院集中，在药店和基层机构，药师的配备更为弱化，处方外流一直较为微弱。

 

由于以药养医的存在，医院并不希望处方外流，即使受制于政策的压力，也是通过与定点药店合作进行处方外流。定点药店往往存在于医院周边，与医院有着千丝万缕的关系，可以保证医院的药品利益不流失，这也是为什么过去几年院边店大量涌现的原因。这样的处方外流与在医院药房拿药并无差异，也失去了处方外流的意义。

 

因此，加强药师地位，通过药师对处方的独立审核来制约不合理用药，提高药事服务的地位将成为医改的一个重点，但药事服务怎么展开，药事服务的具体内容和费用来源都没有明确的政策界定。近日，国家医保局在《国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2343号（医疗体育类231号）提案答复的函》中对这一问题给出了回复：“我们将开展相关服务项目收费政策专题研究，探索适宜的收付费方式，激励药学人员在促进合理用药、减少资源浪费等方面发挥积极作用”。这意味着政府相关机构将对药事服务的单独收费内容进行专门的研究，为了可能会在这一领域推出相关收费举措，特别是通过医保的支付可能性大大增加了。

 

目前药事服务都是合并收取，尚未单独收费，“从各地实践来看，药事服务项目中针对特定患者的直接服务有些已单独设立了收费项目，如静脉药物配置、血药浓度监测等，有些已合并在现有项目中收费，如药学人员参与会诊，有些由于缺乏服务标准和法律依据尚且停留在概念上；药事服务项目中不针对特定患者的间接服务，大部分地区在改革后也在所调整的医疗服务价格中分摊，少数省份在综合类项目中合并收取”。

 

当然，政策制定本身也面临一定的难点，特别是在医保资金长期可持续性面临挑战的前提下，费用来源来自何处是值得关注的。“一是药学服务目前尚没有形成支撑收费的服务体系。...无论是法律法规、行业标准，还是实际操作层面都尚未形成规范明晰的服务体系和考核标准，有的服务被信息系统、电子平台所替代，前期调研过程中我们也随机访问了一些患者，均表示除药品发放、处方校对、简单指导等所谓服务外，感受不到药事服务的具体价值，明确表示不接受此项收费。二是没有承受药事服务费的空间。医疗服务价格改革是总量控制下的结构调整，既要考虑医院发展可持续，也要考虑医保可负担，群众可承受。而药事服务费是一种按人头收费，被动消费，量大面广，对全社会医药费用总支出及医保总支出的影响较大”。因此，药事服务到底该如何定位和收取就成为一个不容易平衡的政策。

 

考虑到中国所处的东亚地区的医疗体系的相似性，特别是民众就医习惯的相似性，可以简单回顾一下日本和中国台湾地区的药事服务改革的特征，来对未来政策发展做一个基本的预判。

 

日本医保的改革在其经济高速发展的晚期既已开始，在药事服务的改革主要集中在药价和药师服务量上，由于当时医保资金较为宽裕，给予医院和医生的处方释出费（500日元/张）较为优厚。通过三管齐下，日本较为成功的推动了处方的流出，到2018年，处方流出率达到了91%，97%的药店都加入到处方外流的药品服务提供网络。

 

首先，在药价上，日本通过对药价进行较大的调整，无论是仿制药还是专利药，通过制定透明化的药价差和药价谈判，迫使其药品利润出现大幅下降。随着药价的下降，医生的灰色利益大大缩小。其次，对医院药师的处方量进行限制，每个药师的日处方量只有40 ，超出部分减半支付，这迫使医院将更多处方流出院外。但是，和中国类似，日本医院将处方大量流向院边店，这推动了第三个政策，药店来自同一医院的处方不得超过70%，这对院边店形成了压力。

 

总体来看，日本处方外流的成功主要得益于其给予医生的高额补贴，医生每流出一张处方能得到补贴。在药品灰色收益日益下降和监管趋严的情况下，很多医生愿意将处方流出以获取补贴，这也是因为日本医保较为充裕才能执行此类政策。比如，2013年，处方流出率是67%，发行处方笺数量一年有7亿6300万张，处方配药报酬额达6兆6500亿日元。

 

而从台湾地区来看，虽然药价限制也做的很好，但由于医院本身的强势地位和患者就医更相信名医，处方外流的效果并不好。虽然台湾地区也设置了70-100张的药师日处方量限制（医学中心门急诊70张、区域医院80张、地区医院100张），超过部分减半支付，但大医院更愿意将处方留在自己手里。这一方面是因为台湾处方外流对医生是没有补贴的，另一方面，医院仍能从药品获利。

 

根据台湾健保的统计，台湾医院药师一天的平均处方调剂量是150张，远高于规定数量，有的私立财团法人医学中心药师一天的处方调剂量高达360张以上。医院药师每天要处理如此大数量的处方，根本没有时间进行审方，事实上只能是医生的附庸。而台湾地区的药店则在处方获取上较为惨淡，只有55%的药店经营处方药业务，平均每家药店日均获得的处方只有10张左右，更有45%的药店不经营处方药业务，也不是健保签约药店，只经营OTC和保健品等非医保报销单产品。

 

台湾医院的处方流出率只有1%不到，如果将基层包括在内，台湾地区的处方外流率是34%，但即使这样，大部分处方还是流到了院边店或诊所边上的药店。由于院边店往往与医院有着明确的利益关系，这样的处方外流实际意义很小。

 

从日本和台湾地区来看，只要医院仍能从药品获利，处方外流的挑战极大，药事服务费的意义集中在体现药师服务价值上。日本通过三管齐下的模式来推动处方外流，从1974年至今已达45年才达到91%，药师日均处理处方量基本在限定范围内。而台湾地区的医院并不愿意处方外流，即使给予药事服务费超量减半，医院仍然紧握处方不放，药师成为医生的附庸。

 

因此，从其他地区的经验来看，药事服务费的设置并没有对医院和医生起到制约，反而增加了医保的开支，只是帮助医院覆盖了药房和人员的成本。日本的处方外流模式虽然带动了药师的发展，特别是通过药师来审方以制约医生开药的合理性，但前提是给予了医生大量的补贴，中国医保显然无法承担如此高昂的补贴。从台湾地区的发展轨迹来看，如果处方无法从医院流出或者只流向指定的院边店，药事服务费更多的只是给予医院药师以明确的工作量标准和考核，但无法发挥药师的审方和合理用药守门人的作用。

 

因此，中国药事服务费的单独设置的主要作用还是解决医院药房的人员和相关成本，指望药师来制约医疗机构显然较为困难。但药师要发挥真正作用的前提是扭转医生的经济动力，这需要医改的整体性推动。