财新传媒
位置:博客 > 村夫日记 > 从Centene看美国商保整合药品服务的挑战

从Centene看美国商保整合药品服务的挑战

过去10年来,美国商业医疗保险市场纷纷开启了纵向整合的模式,向医疗服务、药品和信息技术领域进行持续地拓展。在这一整合的进程中,联合健康是最为成功的,无论是诊所、医生集团还是PBM,抑或是在线医疗和信息化,联合健康都逐步将其整合进自身的体系内。

 

但是,商保公司整合服务和产品并不总是有效的,Centene进入PBM失败的案例表明商保公司在保险之外的运营能力是能否成功整合的关键,而不仅仅是因为自身有着巨大规模就能一定能有优势进行跨领域整合的。

 

近年来,保险公司和PBM的整合成为市场的潮流。第一,PBM为了规模而去拓展药品利益之后,损害了保险公司的利益,保险公司越来越不愿意外包服务给PBM,这导致大型PBM丢失大客户,很难独立发展下去,比如美国第二大商保公司Anthem与外包服务商ESI终止合约之后,推动了第四大商业医疗险公司Cigna与ESI进行了整合。第二,大型医疗险公司的增长普遍陷入了瓶颈,要做大收入规模需要拓展保险之外的收入,医疗服务和药品的收入能带动自身的规模增长。第三,商保市场进入成熟期,美国商保公司的保费增长主要来自政府医保业务,但政府医保业务对净利率有着明显的限制,在做大保费规模的同时要维持原有净利率的方法只能是依靠服务和药品的高利润率。因此,联合健康的保费增速和净利率远不及以服务和药品为主业的子公司Optum。

 

虽然蛋糕看似诱人,但并不是每家保险公司都能有效整合,尤其在药品领域。下面从Centene进入PBM领域的失败教训简要分析一下商保整合药品服务的挑战。

 

Centene是美国医保Medicaid MCO的最大商保服务公司,与MA(Medicare Advantage)的高保费相比,Medicaid MCO的保费水平要低很多,但由于Medicaid涵盖了包括低收入人群在内的所有弱势人群,人数众多有助于其扩大规模。Centene的Medicaid业务涵盖了29个州,共1480万用户。随着自身市场规模的快速增长,在2015年完成收购保险公司Health Net之后,Centene开始进入PBM领域,主要的载体是Envolve Health Solutions和Health Net Pharmacy Solutions,并在2018年正式结束了与CVS在PBM领域的合同。在2018年和2020年,Centene还分别收购了PBM公司Magellan Rx和药店PANTHERx Rare,后者在罕见病和特药领域具有领先地位。

 

截至2021年,Centene的营收为1259.8亿美元,在PBM的业务规模已经超过300亿美元。但在2021年10月,Centene宣布将退出PBM,并在2022年5月以共计28亿美元的代价分别出售了Magellan Rx和PANTHERx Rare。出现这一转变最主要的原因是Centene在PBM业务上无法发展出可持续的模式。

 

理论上来说,保险公司自己做PBM是能获得较大优势的。PBM公司核心的获利途径来自其在市场上掌握的权力,这主要包括四点:制定药品目录、与支付方谈判明确保险支付价、与药企谈判获得折扣和返点和与药店谈判获得折扣。通过握有药品目录、药品支付价、药品采购价,PBM成为药品销售的核心决定因素之一。但这一切的权力事实上来自保险公司,如果保险公司受到了利益损害,完全有能力将其收回。

 

由于2018年进入PBM业务之后,Centene被多个州政府密集调查其PBM制定的药价过高的问题,随后在2019-2021年被迫以罚款作为和解条件。截至2021年,已经总计支付了2.368亿美元,并拨备了11亿美元作为后续可能和解的支出。

 

图表:截至2021年Centene在各州的和解金额(单位:万美元)
 

图片

数据来源:fiercehealthcare

 

Centene虽然是商保公司,但其主营业务是Medicaid MCO和MA业务,这意味着其收入来自政府的医保而不是企业直接采购。由于政府医保交给商保运营是要接受政府监管的,Centene提供的药品服务也是受到了各个州政府的强监管。如果Centene损害了州政府的利益,政府作为医保的监管机构是完全有权力将这一业务收回交给其他公司经营。而且,持续的药价调查也将直接危及到Centene的政府医保主业诚信度,如果不能尽早从PBM业务抽身,对Centene是得不偿失的。

 

其实这并不是Centene一家的问题,几乎所有的PBM公司都被不同的州政府调查药价过高的问题,这包括联合健康和CVS等行业巨头,甚至有些激进的州要求绕开PBM直接和药企结算。但其他PBM公司并没有在短时间内遇到如此密集的调查和处罚,这说明Centene在如何制定药价方面缺乏与监管博弈的经验,这直接损害了其声誉,也不得不最终放弃PBM的整合,转而寻求第三方来提供这一服务,从而保证主业的可持续性。

 

因此,从Centene整合PBM失败的经验来看,并不是保险公司有体量就一定能成功去进行纵向整合的,整合的成功不仅依靠规模,更依靠成熟的运营经验和对监管红线的准确理解。这也再次证明在医疗领域,对监管规则的理解和运用是企业能否保证可持续经营和跨界扩张的生命线。

 



推荐 0