北京有五家公立医院作为改革的试点，自2012年开始取消了药品加成，改为医事服务费。医生的服务费根据医生的职业级别从42元到100元不等，而医保支付每人每次治疗40元的服务费。

取消了以药养医，仅靠服务费和检查费能否养活医院，尤其是门诊量不高的小医院，目前看起来是个很大的挑战。

中国的中小型公立医院和大型知名公立医院相比有几个不同。首先是门诊量有很大一部分是复诊，尤其是开药，这就导致小医院对药品收入的依赖性更大。第二个是门诊量和手术量都小，尤其在住院的周转率上，不可能和大医院相比。

大型医院集中了最优秀的资源，目前中国整个医疗体系缺乏就医分流的动力和机制，导致很多资源被不合理地占用了。一方面大医院人满为患，小医院门庭冷清，不得不靠医药作为补贴。

从国外公立医院的运行经验来看，要想真正剥离医药作为医院收入一部分这种情况，必须要有两个方面的支持，首先是政府经费，其次是支持中小型医院在分流就诊中所发挥的作用。

举例来讲，英国的国家医疗体系NHS旗下有一整个公立医疗机构网络，这个网络分为三个方面。首先是NHS的第一个层级，也就是超过1万家全科医生诊所（General Practitioner），作为就医的最前线，负责大部分人初次就诊。

第二个方面则是将近100个轻便型公立诊所，这些诊所的主要组成人员不是医生，而是执业护士nurse practitioner。在国外，执业护士作为医疗资源一部分的已经被市场广泛接受，政府对执业护士的资质和执业范围也有明确的规定，监管比较到位。在轻便小型的公立诊所解决小毛病在英国比较普遍，很多日常问题由执业护士经过询问，简单的检查就可以解决，而不需要像中国一样，动用一线的医生资源。

英国NHS体系的最后一个层级才是公立医院，大约有50家，病人就诊需要得到前两部分层级的转诊证明。辅助公立医院的机构还有单独运营的私立诊断中心，比如B超中心，CT中心等，这些机构单独运营减轻了公立医院管理科室上的成本和负担。

在这种体系下，病人得到了最好程度的分流。即使没有药品收入，小型诊所和医院也保证了门诊量，不需要为了一个感冒病人去和大医院争抢。而大医院则节省了许多不必要的医疗资源支出，最好的医生可以把时间花在治疗复杂的疾病和手术上。这对医生和病人都是有利的。

在这种转诊和分流缺失的前提下，目前小医院的门诊量不足以完全支撑其运营，解决这个问题有两种可能性。一种是加大政府的补助，另一种则是医院为了生存，提高化验检查等费用或者医生迫于压力进行过度检查，这仍然没有完全起到减轻患者医疗负担的作用，而且如果从过度开药变成过度检查，医保体系的压力仍然没有减轻。

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