财新传媒 财新传媒

阅读:0
听报道

在医保为主体的国家,商业健康险的需求是对医保之外的健康风险进行覆盖。这与商保和医保二元并立的国家有着本质区别,在类似美国这样的国家,商保对用户进行健康风险全覆盖,商保是用户的必需品。而在医保为主的国家,商保并不是必需品,这也是商保规模在这些国家始终相对有限的原因。

 

对于以医保为主的国家,商保的补充分为从广度上和从深度上两个方面。从广度上来看,商保会纳入医保不覆盖的服务和产品,增加医保目录外的报销。而从深度来看,商保会在医保封顶线之上以及医保报销之后的自付部分进行覆盖,但主要围绕着医保目录内的项目来进行保障。

 

从其他主要以医保为主体的国家和地区来看,以员工福利为主要补充形式的高福利地区,由于企业福利支出较高,商保的广度和深度的覆盖都较强,特别是对类似牙科等非治疗性的项目以及昂贵药品和耗材多有覆盖。但以个人自主补充为主的非高福利地区,企业福利支出较低,商保主要由个人购买,产品主要集中在深度上,解决用户的大病风险。

 

在医保为主体的国家,由于医保是定额征收,必须有效控制服务和药品的价格,医疗开支才能相对可控。尤其在非高福利地区,由于一方面医保控制住了药品价格,另一方面商保主要由个人购买,用户对价格比较敏感,保费持续上涨的动力不足,这导致商保的市场空间尤其有限。当然,在这样的地区,由于用户的需求对高额的治疗技术能力需求较大,这就要求商保能够扩大保障范围,增加更多医保目录外的自费产品。不过,如果要大幅增加目录外产品,势必会增加商保的运营风险,必须叠加更多风控手段,除了大幅拉高免赔额之外,上涨保费是必然的。但由于个体用户保费价格是非常敏感的,这会对产品能否可持续提出挑战。

 

因此,大部分以医保为主的国家并不存在一个明确的商保目录,只是在不同商保产品上,间或会给出一些可以覆盖的医保目录外的产品目录,但大部分仍然是紧盯医保目录,部分增加目录外的报销。

 

商保不建立自身的药品耗材目录,除了对用户的风控考虑,缺乏体量的优势也是另一个重要原因。由于非高福利地区的商保是以个险市场为主,个人的购买能力和意愿决定了市场的发展规模。如果个人只愿意在赔付型健康险上支付较低保费,整个保费的规模池将非常小,这也意味着可赔付给用户的实际保费相对有限。而且,在个险市场,用户一旦生病之后,受到持续保障的可能性较低,因为一旦出险之后,保险公司往往会拒绝续保,这也就降低了其对药物持续采购的需求。

 

另外,由于团险市场长期恶性竞争,价格战持续,市场规模增长缓慢。个险市场的续保率长期不理想,保险公司投入的市场和渠道的费用较高,必须限制用户理赔以保证可持续性。因此,价格战和市场营销费用高企的情况下,有限的保费规模上还要减去这些成本,整个市场的资金池进一步收窄,这些都最终导致商业健康险在赔付具体药品和耗材上始终无法起量。如果再分散到单家保险公司,商保在单个药品或耗材上的赔付规模更小。既然没有体量的优势,自然也就无没有价格谈判能力,只能被动去赔付,单独为一家公司的保险产品设置药品和耗材目录的意义也就很小了。

 

从以上分析来看,商业健康险围绕着医保来进行赔付是在市场发展之下的最优选择,单独设置自身目录的价值并不高,只能是徒具形式。如果要增加覆盖医保目录外的产品,完全可以在保险条款注明即可,但这类产品因为面临较大的风险敞口,往往会大幅提高实际赔付门槛,对用户其实并不友好。

 

当然,在中国市场,城市普惠型健康险部分增加了医保目录外的产品,但由于保费过低,导致整体可赔付规模极为有限,只能覆盖1%左右的保险用户,赔付规模上也不存在上量的可能性,对整个市场的象征意义大于实际价值。

 

不过,在美国这样的商保成为工作人群必需品的国家,商保药品目录则是必需。但是,由于商保可以将医疗开支的费用转嫁给保险购买方,而且由于市场不存在类似医保这样的唯一买方,而是非常碎片化的众多买方,没有办法依靠一家的体量优势去将价格压到足够低的水平,药品和耗材的价格则千差万别。不过,医疗开支的上涨最终传导到用户就体现为保费持续上涨,这带动了商保市场的整体规模持续增长,又反过来可以为药品价格上涨持续提供动力。

 

虽然,目前还看不到商保药品目录的真实价格(整个药品福利市场是黑箱操作),但由于美国在2020年已经通过法案要求医院公开其与保险公司谈判的医疗服务价格,通过分析医疗服务价格的差异可以看到商保目录的巨大挑战。从各家医院公布的数据来看,美国市场的医疗服务价格差异巨大。医疗价格完全取决于保险公司的谈判能力,而谈判能力最主要的砝码就是用户体量。因此,可以说商业健康险的主要竞争优势在于其用户规模,通过以量换价来控制成本,这也是为什么商业健康险市场的集中度会越来越高。

 

从具体价格来看,在当地市占率较高的保险可以获得较低的医疗服务价格,但要看具体是什么类型的医疗网络,开放式窄网络PPO明显要高于封闭式窄网络HMO。但联邦医保Medicare的价格是均一的,而且远低于商保的服务价格。这也是二元体系下,医保优势再度凸显的价值所在。

 

以北加州的Sutter Health旗下的California Pacific Medical Center为例,价格完全取决于保险公司与其之间的谈判能力,其关节置换的收费区间从2.3万美元到10.2万美元之间,而剖腹产手术则为6000美元到6.1万美元,顺产为4000美元到4.3万美元。

 

而且,美国各家保险公司都有自己的商保目录,从来不存在一个统一所有保险公司接受的商保目录,因为这需要保险公司根据自身的规模来确定赔付能力,很多自身规模较小的公司很难将所有服务和药品的赔付纳入进来。

 

事实上,中国高端医疗险类似美国的医疗保险,已经发展了20多年,但至今只有50-80亿元的规模,其对医院的赔付价格往往要高出用户自费价格的数倍,由于缺乏体量的优势,保险完全处于被动状态,所以其至今也从未试图去建立药品目录。虽然百万医疗险和团险市场规模要大很多,但这些产品在价格战和渠道费用的压力下,都是紧盯医保目录来进行报销,以此来控制风险,如果要进行目录外的报销,其保费价格将失去竞争优势,能否持续都成问题。

 

商保价格千差万别,但核心在于其用户体量和实际赔付金额,如果没有规模化的赔付金额,无论是医疗服务方还是产品方都不会接受真实有价值的价格谈判,在没法控制价格的前提下,被动赔付只能是唯一的选择,推动商保建立目录的价值也就很小了。

话题:



0

推荐

村夫日记

村夫日记

1441篇文章 1次访问 56分钟前更新

以常识为基础,以逻辑为经纬。Latitude Health是一家为大健康领域投资者和从业者提供咨询的机构,主要为医疗行业内的公司提供战略性的咨询和建议。我们的业务主要包括市场分析、战略规划和实施策略以及投资咨询。欢迎关注我们的Wechat:cunfuriji。

文章