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惠民保新规出台 监管压力将持续上升

近日,银保监会发布了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(以下简称《通知》)。《通知》的发布意味着惠民保迎来明确的监管,原先有诸多不规范的发展问题也将得到纠正。但从《通知》整体来看,只是对惠民保的运营和服务进行规范,对业务未来的发展并没有明确的政策指引。只是提出了鼓励的方向:“鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围”。其中健康管理服务是正式文件新加入的,在征求意见稿中没有。不过,由于保费过低,健康管理并没有可以实际支出的可能性。惠民保中长期的发展方向仍需市场自身去摸索。

 

作为现象级的保险产品,惠民保获得了快速发展,虽然在2020年只有50亿保费,在整个健康险市场占比只有0.5%多一点,但却获得了4000万客户。作为低价高保障的保险产品。惠民保本质是百万医疗险的下沉版本,通过大幅拉低价格并拉高免赔额来获客并控制风险。

 

与美国市场的必需品不同,医疗险在中国并不是必需品,由于医保的广覆盖,用户主要集中在住院保障的医保覆盖之上提供补充,因此其价格并不昂贵。但即使这样,用户的购买意愿并不强,随着百万医疗险引入高免赔额这一工具,将价格下降到原来的1/4,回落到工作人群的支付意愿范围内。但大量非工作人群对医疗险的支付意愿仍然不强,目前主要依赖子女等直系亲属为其购买百万医疗险,体量较小。

 

惠民保的发展以城市为单位,不仅纳入健康体,也将大量老年人和带病体纳入,这扩大了保险覆盖的基数,且按照均一价格收取保费,成为类医保的产品。但医保有着广覆盖的特征,通过强制性缴纳降低风险。但惠民保本身作为商保是难以达到这一点的。从一年多的具体数据来看,投保率能超过10%的城市占比不到10%,大部分城市的惠民保发展并不理想。

 

从实际运营来看,惠民保的乱象主要包括三点:产品设计和价格并未经过有效测算、承保公司服务能力差异大、“宽进严出”愈演愈烈。

 

第一,产品设计和定价并未通过科学测算,特别是中国不同地区经济发展水平差异巨大且医保赔付支出和医疗费用水平有着很大的差异,但各地保险产品的价格差异却很小。由于部分保险公司之前从事医保经办业务,已经积累了一定的当地疾病谱和风险模型。但大部分公司都缺乏相应的数据,定价和风控能力匮乏,主要是通过对其他产品进行模仿来推动自身业务。《通知》明确:“(三)定制医疗保险产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度,基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模,做好保费测算和保障方案制定”。

 

根据Latitude Health最新的研报《惠民保的趋势及挑战》,惠民保单独操作的风险较高,目前保费情况下在至少一半以上城市都会处于中高风险区域。如果从医保保障力度来看,东部发达地区的大病医保的封顶线很高,大部分都在50万以上,惠民保的实际作用其实有限,因此风险不高。但在广大的中西部地区,基本医保和大病医保之间面临较大的差距,惠民保的价值凸显。不过,由于中西部地区的基本医保保障的封顶线较低,惠民保的风险敞口也更大,保险公司将免赔额进一步拉高或提高保费的需求也更明显。但这就会出现价格和用户的悖论。如果上涨保费,这些地区本身低收入人群就多,难以承受保费的持续上涨,用户的参保率会持续下降。但如果维持原有保费,保险产品没有可持续性。

 

第二,虽然惠民保单价较低,但覆盖人数众多,很多保险公司缺乏服务大客群的能力。《通知》规定:“(五)保险公司开展定制医疗保险业务,应具备稳定、专业、规范的服务能力,能够在项目所在地提供承保、理赔、咨询等服务,具有与开展业务相适应的信息系统,以满足消费者对医疗保障服务的持续性需求”。这意味着保险公司整体的服务能力必须满足监管要求,一些小公司可能需要升级自己的服务能力。

 

另一方面,《通知》上收了产品开发的权限:“(七)保险公司对开展定制医疗保险业务负主体责任。总公司须审核保障方案并出具授权书、精算意见书和法律意见书,指导和督促分支机构依法合规开展业务,加强业务全流程管理,完善落实内部问责机制”。这意味着分公司不再能独立完成惠民保业务,总公司的责任被强化了,这也是为了规范部分地方分公司的冲业绩而忽视服务和责任。

 

第三,百万医疗险的“宽进严出”在惠民保越发严重。虽然大部分惠民保对既往症开放投保,但仍有部分疾病是不纳入保障的。对于老年人和缺乏保险常识的用户,健康告知是什么可能都不知道,一旦发生医疗费用需要理赔,可能比面向年轻人的百万医疗险更易引起纠纷。而且,大部分惠民保产品的免赔额是分类免赔,这导致实际免赔额要远超2万,这也容易引发理赔争议。因此,《通知》强调:“(六)保险公司开展定制医疗保险业务,应严格做好风险提示,对保障责任、免赔金额、理赔流程等信息进行如实、充分说明,畅通咨询投诉渠道,建立完善的回访制度,维护消费者利益,依法保护消费者信息安全”。

 

从整体上来看,《通知》的出台将有效的规范惠民保的问题,但具体执行的力度和对市场的影响将视实际发生的案例来进行评估。不过,从百万医疗险的发展来看,惠民保未来保费上涨和理赔争议将不可避免出现大幅上升,这将带来远比百万医疗险要复杂的市场环境,对监管的压力也将持续上升。而且,由于没有找到明确的可持续运营模式,惠民保的发展仍需持续探索,未来的趋势并不明朗。



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