在药品零售市场，与中国医院的强势地位相反，美国和日本等发达国家的医院并不强势，甚至还显得有点弱势。这背后的原因并不是医药分开和分级诊疗那么简单，而是牵涉到多方的利益博弈。

以美国为代表的商业保险占优的国家，由于保险公司纷纷进入药品零售领域，保险对患者获取药品的途径做了严格的限制，一般都会导流到自己的零售药店或进行线上邮寄。只有联邦医保和没有药品业务的保险公司会允许患者自由选择。这也是为什么美国前10大零售药店中保险公司可以占到5席（分别是与Aetna合并的CVS、联合健康、通过收购ESI的Cigna、Humana和Centene）。

而且，与欧洲国家不同，美国并没有强制转诊制度，但基层医疗仍非常发达。这是因为，第一，医保和商保对基层医生服务的赔付水平较高，基层医生的收入得到了很高的保障，第二，保险对跨层级就诊的赔付比例进行限制，面对昂贵的医院诊费，很少有病人直接去医院就诊。由于基层医疗机构大都是私立的，为了保证利润，一般不设药房，病人获取药品也就只能去零售药店。

因此，美国院内药房在整个药品销售市场的占比一直不高，院外的药品销售规模始终是市场的主力。但这一现象出现了一些改变，根据美国劳工统计局 (BLS) 的数据，美国药剂师在非零售药店的数量正在快速增长，医院、医生办公室、诊所和家庭医疗服务板块的药剂师数量占比从27%上升到32%，而同期零售药店板块的药师数量占比从64%下降到58%。事实上，美国零售药店所拥有的药师数量在2017年已经到达历史峰值，为18.9万，而2020年这一数字已经下降为18.23万。2013-2020年，医疗相关服务板块的药剂师数量增长了近2.2万人。

由于美国医院拥有的零售药店都纳入了零售药店的统计，事实上，医院拥有的药师数量肯定要超过当前统计的数据。药师向医院回流与美国医院加大投入院内药房正相关。根据American Society of Hospital Pharmacists的调研，截至2018年，美国600床以上大医院已经有76%建立了院内的特药药房，而在2016年，这个数字还不到50%。

医院进入药品零售主要受到两个方面原因影响：医院受到支付方冲击后有从药品获利的诉求、价值医疗下医院对医疗质量有提升的需求。首先，在利润受损的情况下，医院希望从药品获利。其次，价值医疗下医院对医疗质量有提升的需求。价值医疗迫使医院更加关注病人出院后的状况，而药品又是作为主要的手段成为医院治疗不可或缺的一环，尤其是慢性病和癌症出院后，医院需要与病人保持持续的联系并及时对康复进行干预。在这样的情况下，医院强化了对病人的整体性治疗，顺势将药品的销售和使用都包括了进来。

而从以日本为代表的社会保险全覆盖的国家来看，虽然东亚地区长期存在医药合一的传统，但日本政府经过40多年的长期补贴和大力推动仿制药替代，最终推动了75%以上的处方外流，而且仿制药替代率最终也到了80%。

不过，自从2016年以来，为了保证更好的治疗，日本政府允许医院内再次开设药店，而不是只能开设院边店。由于日本治疗能力最强的是大学医院，其收治复杂病人多，需要及时治疗并强化与药师的配合，因此其也成为开设院内店最积极的医院。从处方价值来看，2019年，日本平均处方金额是9149日元/张，但大学医院的平均处方金额是31675日元，不仅是平均金额的三倍多，也比公立医院的21062日元要高出1万日元。可见大学医院主要治疗高价值病人，对药店的价值也比较大。

自从解禁以来，大学医院的院内店成为药店争抢的主要市场。一旦药店入驻大学医院，会具有无可比拟的优势，处方量、收入和利润都可上一个台阶，但院内店对院边店是很大的冲击，如果在医院的竞标失败，自身的院边店也会受到明显的冲击。不过，大学医院对入驻药店的资质要求较高，主要是在头部几家之间竞争，更多的成为其之间的零和游戏。

无论是有着医药分开传统的美国，还是成功进行医药分开的日本，在近年来都开始出现了医院重新和药店合一的形态，这背后的原因虽然有着一定的差异，但仍有共性的特征。随着全球支付方日益强调对病人的全病程管理，疗效而非原先的割裂式治疗成为支付方考核服务方的重要一环，如何保证病人在院内和院外更好的治疗成为医疗服务方重要的目标。

将药店和院内自有药房完全排除出医院带来了一定的负面效应。第一，病人要去院外取药带来了很大的不便，特别是对于使用注射剂或有特殊配送要求的药品，病人取药之后还要再回到医院使用，时间和精力上都产生了一定的成本。第二，由于病人去院外取药，医生和药剂师之间的沟通会出现一定程度的脱节，特别是在指导病人用药并后续跟踪上，医院在病人的疗效追踪上存在欠缺。第三，处方调剂的错误没有得到及时纠正。虽然医院和药店系统联通，但病人去院外取药如果不再返回院内，一旦发生调配错误将得不到及时纠正。

因此，推动医药分开是根据医改自身目标来设定的，如果院内药店仅是医院赚钱的利器，而对病人和疗效无法提供有价值的服务，那显然药店从医院剥离是更符合趋势。但如果支付方能够通过支付手段来撬动医院和医生的服务模式改变，特别是从治疗向后端延伸，以疗效作为考核标准，同时配以药价的持续改革和仿制药替代，适度的医药合一也能达到医改的最终目标。